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新生儿败血症抗生素治疗查房记录

一、疾病介绍

新生儿败血症是新生儿时期一种严重的感染性疾病，病原体侵入新生儿血液中并生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。由于新生儿免疫系统尚未成熟，免疫功能较差，一旦发生感染很容易扩散，引发败血症。该病早期症状往往不典型，可能表现为吃奶减少、嗜睡、哭声减弱等，随着病情进展，可出现黄疸加重、肝脾肿大、休克等严重并发症，甚至危及生命。及时应用有效的抗生素治疗是控制病情、提高治愈率的关键。

二、病史简介

患者张某，为男性新生儿，于2025年7月10日出生，胎龄38周，顺产，出生体重3.2kg。患儿于出生后第5天（7月15日）因“发热1天，吃奶减少”入院。

入院时查体：体温38.5℃，脉搏156次/分，呼吸50次/分，神志尚清，但精神反应欠佳。皮肤轻度黄染，无出血点及瘀斑。前囟平软，张力不高。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率156次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2cm，脾肋下1cm，肠鸣音正常。

入院后完善相关检查：血常规显示白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞比例0.85，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）5.2ng/ml。血培养结果显示为金黄色葡萄球菌生长，对青霉素耐药，对头孢唑林敏感。肝肾功能检查：总胆红素180μmol/L，直接胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶40U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐30μmol/L。

患儿母亲孕期无特殊感染史，无胎膜早破史。患儿出生后第3天曾因脐部轻微红肿，予以局部消毒处理。

三、护理评估

体温：入院后患儿体温波动在38.0-38.8℃之间，给予物理降温后效果欠佳，目前仍有发热。

饮食与营养：患儿吃奶量明显减少，每次吃奶量由入院前的60ml降至30ml左右，吃奶时吸吮无力，吞咽缓慢，易出现呛奶现象。每日尿量较前减少，约300ml。

皮肤与黏膜：皮肤黄染较入院时略有加重，脐部仍有轻微红肿，无脓性分泌物。口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。

精神状态：患儿精神萎靡，嗜睡时间较长，觉醒时间短，哭声低弱，对外界刺激反应差。

生命体征：脉搏145-160次/分，呼吸45-55次/分，经皮血氧饱和度在未吸氧状态下为92%-94%。

实验室检查指标：复查血常规，白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例0.78，C反应蛋白42mg/L，降钙素原3.1ng/ml，较入院时有所下降，提示治疗有效。

四、护理问题

体温过高：与病原体感染引起的全身性炎症反应有关。

营养失调（低于机体需要量）：与吃奶减少、吸吮无力有关。

皮肤完整性受损的风险：与脐部感染、黄疸有关。

潜在并发症：如感染性休克、化脓性脑膜炎等，与感染未得到有效控制有关。

活动无耐力：与疾病导致的精神萎靡、体力不足有关。

五、护理措施

体温监测与控制：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，在医生指导下给予温水擦浴等物理降温措施，避免使用退热药。同时，保持病室温度适宜，维持在24-26℃，湿度55%-65%，避免过热或过冷刺激。

营养支持：采用少量多次的喂养方式，每次喂奶量从30ml开始，根据患儿耐受情况逐渐增加。喂奶时将患儿头部稍抬高，避免呛奶。若患儿吸吮困难，可使用滴管或鼻饲喂养，保证营养摄入。记录每日吃奶量、尿量，评估营养状况是否改善。

皮肤护理：每日用温水为患儿擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。加强脐部护理，每日用碘伏消毒脐部2次，观察脐部有无红肿、渗液，如有异常及时报告医生处理。密切观察皮肤黄染情况，记录黄染范围及程度。

病情观察与并发症预防：密切观察患儿的精神状态、哭声、呼吸、心率、血压等变化，如出现烦躁不安、呼吸困难、心率加快、血压下降等情况，立即报告医生。严格执行无菌操作，避免交叉感染，接触患儿前后严格洗手，医疗器械严格消毒。

用药护理：遵医嘱准确应用抗生素（头孢唑林），按时按量给药，确保药物疗效。注意观察药物不良反应，如有无皮疹、腹泻等，发现异常及时处理。

活动与休息：为患儿提供安静、舒适的休息环境，减少不必要的刺激，保证患儿充足的睡眠，促进体力恢复。在患儿清醒时，可适当进行皮肤抚触，促进血液循环和神经系统发育。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某因发热、吃奶减少入院，经检查确诊为新生儿败血症，病原体为金黄色葡萄球菌，对头孢唑林敏感。目前给予头孢唑林抗生素治疗后，患儿体温较前有所下降，实验室检查指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）均有改善，提示治疗有效。但患儿仍存在吃奶减少、精神萎靡等情况，需要继续加强护理和治疗。

（二）医嘱

继续给予头孢唑林抗感染治疗，剂量为50mg/（kg?