心内直视术后心包引流护理查房记录.docxVIP

一、疾病介绍

心内直视手术是一种在心脏停跳或不停跳状态下打开心脏进行操作的手术方式，主要用于治疗多种严重心脏疾病，以恢复心脏正常功能。

常见的适用病症包括先天性心脏病，如房间隔缺损，是指左右心房之间的间隔出现缺损，导致心房水平血液分流，影响血液循环；室间隔缺损则是左右心室间隔存在缺损，造成心室水平的血液分流，长期可导致肺动脉高压等并发症。心脏瓣膜病也是心内直视手术的常见适应症，如二尖瓣狭窄，由于二尖瓣瓣叶增厚、粘连等原因，使瓣口狭窄，阻碍血液从左心房流入左心室，导致左心房压力升高，进而引发肺淤血等症状；主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣在心室舒张期不能完全关闭，导致血液从主动脉反流回左心室，增加左心室负担，久而久之可引起左心室扩大和心功能不全。此外，冠心病中的复杂冠脉病变，如多支血管严重狭窄或闭塞，也可能需要通过心内直视手术进行冠状动脉旁路移植术，改善心肌血液供应。

术后，心包腔内常因手术创伤出现积血、积液，若不及时排出，可能引发心包填塞这一严重并发症。心包填塞会导致心包腔内压力急剧升高，压迫心脏，使其舒张受限，回心血量减少，心输出量降低，患者会出现呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张等症状，严重时可危及生命。因此，术后放置心包引流管引出积血、积液，是预防心包填塞、促进患者康复的关键措施。同时，心包引流护理的质量直接影响患者的术后恢复情况，需护理人员高度重视。

二、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休教师，于2025年7月10日因“二尖瓣重度关闭不全”入院治疗。

（二）术前病情

患者入院前3个月无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。近1个月来，上述症状加重，日常活动如爬楼梯、散步等均受影响，偶伴心悸。入院前1周，在当地医院行心脏超声检查示：二尖瓣重度关闭不全，左心房扩大（前后径45mm），左心室舒张末期内径60mm，射血分数52%。心电图检查示：窦性心律，左心室高电压。血压135/85mmHg，心率82次/分，呼吸20次/分。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（三）手术情况

患者完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年7月15日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣置换术。手术过程顺利，体外循环时间105分钟，主动脉阻断时间68分钟。术中出血约300ml，输红细胞悬液2单位。术后安返心外科重症监护病房（ICU），留置心包引流管1根，胸腔引流管1根，气管插管接呼吸机辅助通气。

（四）术后恢复情况

术后第1天（7月16日）：患者神志清楚，生命体征：体温37.8℃，血压120/75mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助）。心包引流液为暗红色，量约350ml，胸腔引流液量约200ml。遵医嘱给予抗感染、止血、营养心肌、维持水电解质平衡等治疗。

术后第2天（7月17日）：患者脱离呼吸机，改鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度98%。心包引流液颜色变淡，量约200ml，胸腔引流液量约120ml。患者诉伤口轻度疼痛，视觉模拟评分（VAS）3分。

术后第3天（7月18日）：生命体征平稳，体温37.2℃，血压125/80mmHg，心率72次/分，呼吸17次/分。心包引流液量约100ml，呈淡红色，胸腔引流液量约80ml。患者可在床上轻微活动。

术后第4天（7月19日）：心包引流液量约50ml，颜色进一步变淡，胸腔引流液量约50ml。复查血常规：白细胞计数7.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者目前体温37.0℃，血压122/78mmHg，心率70次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。各项指标均在正常范围内，生命体征平稳。

引流管情况：心包引流管固定妥善，在位通畅，引流液呈淡红色，今日截至查房时引流量约30ml。引流管周围皮肤无红肿、渗液，敷料清洁干燥。胸腔引流管引流量约25ml，颜色淡红，通畅在位。

伤口情况：手术切口位于胸骨正中，长约15cm，缝线在位，无红肿、渗血、渗液，敷料干燥。患者诉伤口偶有轻微牵拉感，无明显疼痛。

疼痛评估：采用VAS评分法，患者目前疼痛评分为1分，无明显疼痛不适，不影响睡眠及活