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心血管疾病中医辨证施护查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等，在中医范畴中多属于“胸痹”“心悸”“心衰”等病症。其发病多与正气亏虚、情志失调、饮食不节、劳逸失度等因素相关，病位主要在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。中医认为，本病的病机复杂，常表现为本虚标实，本虚有气虚、阳虚、阴虚、血虚等，标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，临床治疗与护理需根据辨证结果进行针对性干预。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴心悸1周”入院。3年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，曾在外院诊断为“冠心病”，长期服用西药治疗（具体药物不详），症状时有反复。1周前患者因劳累后上述症状加重，胸闷、胸痛发作频繁，每次持续10-15分钟，伴心悸、气短、乏力，活动后症状加剧，夜间偶有憋醒，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病心绞痛心功能Ⅱ级”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）症状与体征

患者入院时神志清楚，精神欠佳，面色淡白，口唇轻度紫绀。主诉胸闷、胸痛，呈压榨样，位于胸骨中下段，伴有心悸、气短，活动后加重，休息后稍有缓解。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩，每分钟3-5次，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

（二）中医辨证

患者舌质紫暗，有瘀斑，苔白腻，脉涩而结代。结合症状与体征，辨证为气虚血瘀、痰浊阻滞证。

（三）辅助检查

心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段压低0.1-0.2mV（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

心脏彩超：左心室舒张功能减退，左心室射血分数52%。

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围内。

四、护理问题

胸闷、胸痛：与气虚血瘀、痰浊阻滞，心脉不通有关。

心悸：与心气不足、心脉失养，或痰瘀扰心有关。

活动无耐力：与气虚体弱、心功能减退有关。

知识缺乏：与对疾病的中医防治知识不了解有关。

潜在并发症：心力衰竭、心律失常加重等。

五、护理措施

（一）病情观察

密切观察患者胸闷、胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征变化，观察舌质、舌苔、脉象的变化，发现异常及时报告医生并配合处理。

（二）生活护理

环境护理：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，避免噪音、强光等不良刺激，为患者创造良好的休息环境。

起居护理：指导患者起居有常，保证充足的睡眠，避免劳累，急性期应卧床休息，缓解期可适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为宜。

饮食护理：根据患者气虚血瘀、痰浊阻滞的辨证特点，给予益气活血、化痰通络的饮食，如山药粥、薏米粥、山楂茶、陈皮茯苓粥等。忌食辛辣、油腻、生冷、过咸的食物，戒烟限酒，控制食物摄入量，避免过饱。

（三）情志护理

患者因病情反复，易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应多与患者沟通交流，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，向患者讲解疾病的相关知识和治疗成功的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅，避免情绪波动。

（四）中医特色护理

穴位按摩：选取内关、膻中、心俞、足三里等穴位进行按摩，每个穴位按摩3-5分钟，每日2次，以疏通经络、调和气血，缓解胸闷、胸痛、心悸等症状。

中药护理：遵医嘱给予患者益气活血、化痰通络的中药汤剂，如补阳还五汤合温胆汤加减，指导患者正确服用中药，观察用药后的疗效及不良反应。中药汤剂宜温服，每日1剂，分早晚两次服用。

艾灸护理：对于气虚明显的患者，可在关元、气海等穴位进