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心脏黏液瘤围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

心脏黏液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，多为良性，但具有潜在的恶性行为，如复发和转移。它起源于心内膜下的多能性间叶细胞，可发生于心脏的各个腔室，其中以左心房最为多见。肿瘤多有蒂，呈息肉状或分叶状，质地柔软，易破碎，脱落后可引起体循环或肺循环栓塞。患者的临床表现多样，主要取决于肿瘤的位置、大小、生长速度以及是否发生栓塞等，常见症状有呼吸困难、心悸、胸痛、晕厥等，严重时可危及生命。手术切除是治疗心脏黏液瘤的首选方法，围手术期的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，56岁，因“活动后胸闷、气短2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走约50米即出现明显胸闷、气短，伴心悸，偶有头晕，无胸痛、咯血，无晕厥。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示：左心房内可见一大小约4.5cm×3.2cm的稍强回声团，形态不规则，有蒂附着于房间隔中部，随心动周期活动，考虑为左心房黏液瘤。门诊以“左心房黏液瘤”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.0。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

三、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者入院时心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。活动后心悸明显，偶有头晕。血压稳定在120-130/75-85mmHg之间。

呼吸系统：呼吸频率20次/分，活动后呼吸急促，平地行走约50米即出现胸闷、气短，休息后可逐渐缓解。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，血氧饱和度在未吸氧状态下为96%-98%。

神经系统：神志清楚，精神尚可，无头痛、呕吐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

消化系统：食欲尚可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，排便正常，每日1次。

泌尿系统：尿量正常，约1500-2000ml/日，尿色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

活动与自理能力：患者目前平地行走约50米即出现明显不适，日常活动如穿衣、洗漱等可自理，但稍感费力。

（二）心理社会评估

患者对所患疾病了解较少，担心手术风险及预后，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理工作。患者家庭经济状况尚可，能承担医疗费用。

四、护理问题

气体交换受损：与肿瘤阻塞二尖瓣口，导致肺淤血有关。

活动无耐力：与心功能下降，机体缺氧有关。

焦虑：与对手术风险及预后担心有关。

潜在并发症：栓塞、心力衰竭、感染等。

知识缺乏：缺乏与疾病相关的治疗、护理及康复知识。

五、护理措施

（一）改善气体交换

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每4小时监测1次，必要时增加监测频次。

协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸。

遵医嘱给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。

保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。

（二）提高活动耐力

评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量。初期以卧床休息为主，可在床上进行肢体的主动或被动活动，如屈伸四肢、翻身等。

活动过程中密切观察患者有无胸闷、气短、心悸、头晕等不适症状，如有异常应立即停止活动，并采取相应措施。

保证患者充足的睡眠和休息，创造安静、舒适的住院环境，减少不必要的干扰。

（三）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、手术方法、成功案例等，减轻其对手术的恐惧和担忧。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，缓解患者的焦虑症状。

（四）预防并发症

预防栓塞：密切观察患者有无突然出现的胸痛、咯血、呼吸困难、肢体麻木