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心脏术后肾功能不全护理查房记录

一、疾病介绍

心脏术后肾功能不全是心脏手术后常见的并发症之一，主要是由于心脏手术过程中，机体经历了体外循环、血流动力学改变、缺血再灌注损伤等一系列应激反应，导致肾脏血液灌注减少、肾小球滤过功能下降，进而出现肾功能损伤。患者通常会表现出少尿或无尿、血肌酐和尿素氮升高等症状，若不及时干预，可能会进展为急性肾衰竭，严重影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年7月10日入院，诊断为“急性心肌梗死”。入院后完善相关检查，于7月12日在全麻下行“冠状动脉旁路移植术”，手术过程顺利，术后转入ICU监护治疗。

术后第1天，患者生命体征平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg，呼吸20次/分，体温36.5℃。尿量约800ml/24h，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。术后第3天，患者出现尿量减少，约400ml/24h，血肌酐升至180μmol/L，尿素氮12.0mmol/L。术后第5天，尿量进一步减少至200ml/24h，血肌酐250μmol/L，尿素氮18.0mmol/L，诊断为“心脏术后肾功能不全”。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。

三、护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

意识状态：患者神志清楚，精神状态欠佳，略显疲惫。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无水肿、瘀斑、出血点，口腔黏膜湿润，无溃疡。

尿液情况：24小时尿量约200ml，尿液颜色深黄，呈浓茶色，尿比重1.030。

实验室检查：血肌酐250μmol/L，尿素氮18.0mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，血红蛋白100g/L，红细胞压积30%。

管道情况：患者留置尿管通畅，固定妥善，无脱落、堵塞；中心静脉导管在位，回血良好，无渗血、渗液。

心理状态：患者因病情变化出现焦虑、担忧情绪，对治疗和预后缺乏信心。

四、护理问题

体液过多：与肾功能不全导致尿量减少有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

有感染的风险：与机体抵抗力下降、留置管道有关。

焦虑：与病情加重、担心预后有关。

潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、急性肾衰竭等。

五、护理措施

体液管理：

严格记录24小时出入量，包括尿量、呕吐物、引流液等，确保出入量平衡。

限制液体入量，根据尿量及血容量情况调整补液速度和量，避免加重心脏负担。

密切观察患者水肿情况，定期测量体重，评估体液过多的程度。

营养支持：

给予高热量、优质低蛋白、低盐饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂。

监测患者的营养状况，包括血红蛋白、血清白蛋白等指标，及时调整饮食方案。

鼓励患者少量多餐，增进食欲，促进消化吸收。

预防感染：

严格执行无菌操作，定期更换尿管、中心静脉导管敷料，保持穿刺部位清洁干燥。

做好口腔护理、会阴护理，每日用生理盐水漱口，碘伏消毒会阴部2次。

密切观察患者体温变化，如有发热及时报告医生，遵医嘱应用抗生素。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，增强其治疗信心。

鼓励家属陪伴患者，给予家庭支持，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。

并发症的预防与护理：

密切监测血钾、血钠、血氯等电解质变化，如有高钾血症，遵医嘱给予利尿剂、葡萄糖酸钙等药物治疗，并限制含钾食物的摄入，如香蕉、橙子等。

定期监测血气分析，了解有无代谢性酸中毒，必要时遵医嘱给予碳酸氢钠纠正。

观察患者的意识状态、生命体征及尿量变化，如出现尿量持续减少、血肌酐持续升高，及时报告医生，做好透析治疗的准备。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因急性心肌梗死行冠状动脉旁路移植术后出现肾功能不全，目前存在体液过多、营养失调、感染风险、焦虑及潜在并发症等护理问题。通过实施上述护理措施，患者的病情得到一定控制，尿量略有增加，血肌酐和尿素氮水平趋于稳定，焦虑情绪有所缓解。但仍需密切观察病情变化，继续做好各项护理工作，预防并发症的发生。

医嘱

继续给予抗感染、改善肾功能、纠正电解质紊乱等治疗。

严格限制液体入量，每日液体入量为前一日尿量加500ml。

饮食以高热量、