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心脏术后脑功能保护护理查房记录

一、疾病介绍

心脏术后脑功能障碍是心脏手术常见的并发症之一，主要包括术后认知功能障碍、谵妄、脑卒中（缺血性或出血性）等。其发生机制较为复杂，与脑灌注不足、微栓塞、炎症反应、氧化应激、术前脑血管基础疾病等多种因素相关。术后脑功能障碍不仅会延长患者住院时间、增加医疗费用，还可能影响患者的长期生活质量和预后，因此加强心脏术后脑功能保护护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，休息时也发作，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。心脏超声示左心室射血分数55%，左心房轻度增大，室间隔厚度11mm。冠脉造影示三支血管病变，前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄80%，右冠状动脉远段狭窄75%。

患者于入院后第3天在全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术，手术过程顺利，术中出血量约300ml，输红细胞悬液2U。术后入ICU监护治疗，术后第1天拔除气管插管，目前为术后第3天，转入普通病房。

三、护理评估

意识状态：患者神志清楚，精神略显疲惫，对答切题，可准确回答自己的姓名、住院号、目前所处位置及时间。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

生命体征：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

氧合情况：鼻导管吸氧，流量2L/min，血氧饱和度98%。

循环功能：心率85次/分，律齐，无创血压监测波动在120-130/70-80mmHg之间，中心静脉压8cmH?O。

呼吸功能：呼吸平稳，自主咳嗽排痰能力尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分26分，存在轻度认知功能障碍，主要表现为记忆力稍减退，对近期发生的事情回忆略显困难。

睡眠情况：术后睡眠质量欠佳，夜间入睡困难，易醒，每天睡眠时间约4-5小时。

心理状态：患者存在焦虑情绪，担心术后恢复情况及疾病预后。

实验室检查：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10?/L。血生化示肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

四、护理问题

潜在并发症：脑卒中、认知功能障碍加重、谵妄等，与脑灌注不足、微栓塞等因素有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

睡眠形态紊乱：与术后疼痛、环境改变等因素有关。

知识缺乏：缺乏关于心脏术后脑功能保护的相关知识。

潜在跌倒风险：与患者术后身体虚弱、可能存在的认知功能障碍有关。

五、护理措施

病情监测：严密监测患者生命体征，尤其是血压和心率的变化，维持血压在适当范围（收缩压120-140mmHg），保证脑灌注。每小时观察患者意识状态、瞳孔变化及神经系统体征，发现异常及时报告医生。定期监测血常规、血生化、凝血功能等指标，及时发现异常并处理。

脑功能保护：保持患者呼吸道通畅，确保氧供充足，维持血氧饱和度在95%以上。避免低血容量和高血容量，合理控制输液速度和输液量。遵医嘱使用改善脑循环、营养神经的药物，如胞磷胆碱、依达拉奉等。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。向患者介绍手术成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

睡眠改善：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作和干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听一些轻柔的音乐。必要时遵医嘱使用镇静催眠药物，如艾司唑仑。

健康教育：向患者及家属讲解心脏术后脑功能保护的重要性及相关知识，如保持血压稳定、合理饮食、适当活动等。指导患者进行认知功能训练，如记忆力训练（记单词、看图片回忆等）、注意力训练（数数字、拼图等）。告知患者及家属如出现头痛、头晕、意识障碍、肢体活动异常等情况，应及时告知医护人员。

安全护理：评估患者跌倒风险，在床头放置跌倒风险标识。协助患者在床上活动或下床行走时，动