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心血管疾病围手术期护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一类涉及心脏和血管的疾病统称，其围手术期是指从患者决定接受手术治疗开始，直至手术治疗后基本康复的全过程。在此期间，患者的身体状况较为复杂，心脏功能可能受到手术创伤、麻醉等多种因素的影响，容易出现心律失常、心力衰竭、心肌缺血等并发症，因此需要精细化的护理干预，以保障手术安全和患者术后恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。3年前，患者无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，呈压榨样，位于心前区，每次发作持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，未予以重视。1周前，上述症状加重，发作频率增加，每日发作3-4次，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。心脏超声示左心室射血分数（LVEF）60%，各心腔大小正常。冠脉造影显示：左前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄50%。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟1周。

三、护理评估

（一）生理状态评估

生命体征：术后第1天，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。

疼痛情况：患者诉伤口处有轻微疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为3分，可耐受。

循环功能：心电图示窦性心律，无明显ST-T改变。中心静脉压（CVP）8cmH?O。末梢循环良好，四肢温暖，皮肤颜色正常。

呼吸功能：自主呼吸平稳，呼吸频率20次/分，血氧饱和度（SpO?）在未吸氧状态下为96%。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

消化功能：术后6小时开始少量饮水，无恶心、呕吐等不适。术后第1天已排气，给予流质饮食，进食后无腹胀、腹痛。

排泄功能：术后留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约1800mL/24h，肾功能检查示血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。

伤口情况：手术切口位于胸骨正中，长约15cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

（二）心理状态评估

患者术后情绪略显紧张，担心手术效果及恢复情况，对术后康复训练存在一定的顾虑。通过与患者沟通交流，发现其性格较为内向，不善表达自身感受。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴在旁，对患者的病情较为关心，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者有一定的医疗保险，经济压力相对较小。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、肺部感染、深静脉血栓形成等。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练、饮食注意事项等相关知识。

活动无耐力：与手术创伤、卧床休息有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），并观察药物疗效及不良反应。

采取非药物止痛措施，如舒适的体位、听音乐、深呼吸等，转移患者的注意力，缓解疼痛。

（二）并发症预防及护理

心律失常：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生并协助处理。保持患者安静，避免情绪激动和剧烈活动。遵医嘱使用抗心律失常药物，如胺碘酮（0.2g，每日3次），观察药物疗效及不良反应。

心力衰竭：严格控制液体入量和速度，记录24小时出入量，保持出入量平衡。密切观察患者的呼吸、心率、血压、水肿等情况，如出现呼吸困难、心率加快、血压升高、下肢水肿等症状，及时报告医生。遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米注射液（20mg，静脉推注，每日1次），并观察尿量及电解质变化。

肺部感染：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，必要时给予雾化