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腹腔镜术后肩痛护理查房记录

一、疾病介绍

腹腔镜手术是一种通过在腹部建立操作孔，插入腹腔镜和相关器械进行的微创手术。由于手术过程中需要向腹腔内注入二氧化碳气体以建立气腹，便于手术操作，而残留的二氧化碳气体可能刺激膈肌，进而引起牵涉痛，导致术后肩痛的发生。这种肩痛通常在术后24-72小时内出现，多数患者随着气体的吸收，症状会逐渐缓解，但也有部分患者疼痛持续时间较长，影响术后恢复和生活质量。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年7月10日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，历时约1小时，术中腹腔内注入二氧化碳气体建立气腹，压力维持在12mmHg。术后安返病房，生命体征平稳。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肩部外伤及慢性疼痛病史，无药物过敏史。

术后第1天，患者主诉右肩部疼痛，疼痛评分（VAS）为4分，呈持续性胀痛，改变体位时疼痛稍有加重，平卧时略缓解。未出现恶心、呕吐等胃肠道症状，无胸闷、气促等呼吸系统症状。术后第2天，患者肩部疼痛较前一天有所加重，VAS评分升至6分，影响睡眠及床上活动。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

疼痛评估：右肩部持续性胀痛，VAS评分6分，疼痛范围局限于右肩，未放射至其他部位。

身体状况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。肠鸣音已恢复，约3次/分，患者已开始进流质饮食，无腹胀、腹痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

活动能力：因肩部疼痛，患者床上翻身、坐起时动作谨慎，活动耐力较术前下降。

心理状态：患者对肩痛原因存在一定的担忧，担心病情加重，情绪略显焦虑。

辅助检查：术后第1天血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%；肝肾功能、电解质均在正常范围内。胸部X线片未见异常。

四、护理问题

急性疼痛：与腹腔内残留二氧化碳气体刺激膈肌引起牵涉痛有关。

焦虑：与肩部疼痛持续不缓解，担心病情恢复有关。

活动无耐力：与肩部疼痛导致活动受限有关。

知识缺乏：缺乏关于腹腔镜术后肩痛的相关知识及应对方法。

五、护理措施

疼痛护理

协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，以减轻膈肌压力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进腹腔内二氧化碳气体的排出。每2小时协助患者翻身一次，并鼓励其在床上进行适当的肢体活动，如四肢伸展、缓慢转动肩部等，但要避免剧烈运动。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适等。

采用非药物止痛方法，如热敷肩部，每次15-20分钟，每天3-4次，注意温度适宜，避免烫伤。也可通过听音乐、与家属聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者解释术后肩痛的原因、发生机制及一般预后情况，让患者了解这是腹腔镜术后常见的并发症，消除其不必要的担忧和焦虑。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，增强患者战胜疼痛的信心。

活动指导

根据患者疼痛情况，制定个性化的活动计划。在患者疼痛缓解后，逐渐增加活动量，如协助患者下床站立、缓慢行走等，促进身体恢复。

指导患者正确的活动方法，避免因活动不当加重肩部疼痛。活动过程中密切观察患者的反应，如有不适及时停止。

健康宣教

向患者及家属讲解腹腔镜术后肩痛的相关知识，包括发生原因、缓解方法、注意事项等。

指导患者合理饮食，多进食富含膳食纤维的食物，保持大便通畅，避免因腹胀增加腹腔压力，影响气体排出。

告知患者如肩部疼痛持续加重或出现其他异常症状，应及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患者张某在腹腔镜胆囊切除术后出现右肩部疼痛，考虑为腹腔内残留二氧化碳气体刺激膈肌引起的牵涉痛。经过上述护理措施后，患者肩部疼痛逐渐缓解，术后第3天VAS评分降至2分，睡眠及活动能力明显改善，焦虑情绪得到缓解，对术后肩痛的相关知识有了一定的了解。

医嘱

继续观察患者肩部疼痛变化情况，每日评估VAS评分。

遵医嘱继续服用止痛药物，根据疼痛缓解情况逐渐调整用药剂量和频次。

鼓励患者适当增加活动量，如床边行走、上下楼梯等，但要避免过度劳累。

饮食上逐渐过渡至普食，避免辛辣、刺激性食物。

出院后如仍有肩部疼痛或出现其他不适，及时复诊。