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2025年关于医保的面试题及答案

一、请结合我国医保制度发展历程，阐述全民医保的核心内涵及其在2025年面临的主要挑战

答案：我国自2003年新型农村合作医疗试点、2007年城镇居民基本医疗保险启动以来，经过20余年发展，已建成世界上规模最大的基本医疗保障网。截至2024年底，基本医保参保率稳定在95%以上，全民医保的核心内涵可从三方面理解：一是覆盖全民的制度设计，通过职工医保、城乡居民医保两大基本制度，实现人群全覆盖；二是保障适度的待遇标准，建立起门诊统筹、住院保障、大病保险、医疗救助的多层次保障体系；三是可持续的运行机制，形成个人缴费与政府补贴相结合、基金省级统筹为基础的筹资机制。

2025年面临的主要挑战体现在三方面：其一，人口结构变化带来的基金压力。据国家卫健委预测，2025年60岁以上人口将突破3亿，慢性病患病率较2020年上升12%，医疗需求刚性增长与基金筹资增速放缓的矛盾加剧。其二，制度整合的深化难题。尽管城乡居民医保已实现制度统一，但部分地区仍存在待遇标准一市多策、经办服务流程不统一等问题，影响制度公平性。其三，新技术新药品的保障挑战。2024年国家医保谈判新增12种CART细胞治疗药物、5款国产ADC药物，高值创新药的准入与医保基金承受能力的平衡需要更精准的价值购买机制。

二、2024年国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》，要求2025年底前实现统筹地区全覆盖。请分析该改革对医疗机构、参保患者和医保部门的影响，并提出优化建议

答案：DRG（按病种分组付费）和DIP（按病种分值付费）改革是医保支付方式从按项目付费向按价值付费转型的核心举措，三方影响具体如下：

对医疗机构的影响：短期面临运营模式调整压力，需加强临床路径管理，控制不合理检查治疗；长期推动医院从规模扩张转向质量提升，倒逼成本核算精细化。某三甲医院2023年试点数据显示，DRG组内病例次均费用下降8.7%，但药占比从28%降至25%，服务性收入占比提升3个百分点。

对参保患者的影响：总体上减少过度医疗，2024年试点地区门诊次均费用增速较改革前下降2.3个百分点；但需警惕部分医院出现高套病种（将轻症患者分组到高权重病组）或推诿重症现象，2024年某省监管数据显示，改革初期15%的医疗机构存在低标准入院率上升问题。

对医保部门的影响：支付方式从事后审核转向事前预算、事中监控、事后评估，2024年医保智能监控系统拦截违规费用同比增加42%；但对医保部门的专业能力提出更高要求，需建立DRG/DIP分组动态调整、医疗机构协商谈判等配套机制。

优化建议：一是建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，允许医疗机构将合理控费结余的30%50%用于学科建设；二是加强大数据监控，将高套病种、分解住院等行为纳入智能监控重点，2025年拟将DRG入组准确率纳入医疗机构考核，要求不低于95%；三是完善分级诊疗配套，对基层医疗机构实行总额预付+签约服务费，引导常见病下沉，减轻三级医院DRG控费压力。

三、某市医保局接到群众投诉：退休职工王某在市三甲医院住院，因使用医保目录外药品（抗癌药P）产生自费费用3.8万元，患者认为医院未履行医保目录外药品使用告知义务。作为医保部门工作人员，你将如何处理？请说明具体流程和注意事项

答案：处理此类投诉需遵循核实情况调查处理反馈结果的流程，具体步骤如下：

第一步：接收登记（024小时）。通过12393医保服务热线或网上平台接收投诉，记录患者姓名、身份证号、就诊医院（XX市人民医院）、住院时间（2025年3月15日28日）、投诉事项（未履行自费药品告知义务），生成工单并标注紧急类。

第二步：初步核实（2448小时）。联系患者获取住院号、费用清单，通过医保信息系统调取该次住院的医保结算数据，确认药品P属于《2024年国家医保药品目录》外药品，费用3.8万元；同时调取医院电子病历，查看《自费药品使用知情同意书》签署情况（假设病历中无患者或家属签字记录）。

第三步：现场调查（4872小时）。联合卫生健康部门到医院调查，约谈经治医生（肿瘤科张某某），核实用药必要性（药品P为患者基因突变靶向药，其他目录内药物耐药）、告知情况（医生称已口头告知，但未留存书面记录）；调取病房监控（若有），确认是否存在告知行为（假设监控显示医生未出示书面知情同意书）。

第四步：责任认定（7296小时）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条医疗机构应当向参保人员如实告知使用药品、医用耗材的品种、数量、价格等情况，以及《医疗机构病历管理规定》第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，认定医院未履行法定告知义务，存在过错。

第五步：处理反馈（96120小时）。一是