2025 精神护理不良事件分析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025精神护理不良事件分析课件

01前言

前言作为从业12年的精神科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“精神科护理的风险，藏在每个患者眼神的闪烁里，藏在病区门把手的松动处，藏在交接班记录的一个逗号里。”近年来，随着《精神卫生法》的深入实施和患者权益意识的提升，精神科护理不良事件的防控已从“经验管理”转向“科学防控”。2024年，我所在的三甲精神专科医院护理部统计显示，全院共上报护理不良事件47例，较2023年下降12%，但其中因沟通疏漏、环境隐患、评估不足导致的事件仍占比38%。这些数据背后，是一个个需要被重新审视的护理场景——可能是患者藏在枕头下的碎玻璃，可能是夜班护士未及时发现的药物漏服，也可能是家属一句“他最近情绪挺好的”背后被忽视的异常。

今天，我想以2024年7月发生在我们病房的一起“患者坠床导致右桡骨骨折”事件为例，结合最新的《精神科护理风险评估规范（2025版）》，从事件全貌、评估逻辑、干预策略等维度展开分析，希望能为同行们提供一些可借鉴的防控思路。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，42岁，已婚，初中文化，无业。主因“情绪低落、自责自罪3年，加重伴自杀观念1周”于2024年6月28日入院，诊断为“复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”。入院时汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分32分，自杀风险评估（C-SSRS）为“当前有明确自杀计划”，遂收入封闭病房一级护理。

7月5日23:15，夜班护士小张常规巡视病房时发现王某仰卧于病房地面，右侧手臂畸形，表情痛苦但未呼救。立即呼叫医生，经X线检查确诊右桡骨远端骨折。事件发生后，我们调取了病房监控：23:08，王某从床上坐起，反复用左手拉扯右侧床栏（入院时因患者有自伤史，已加设双侧床栏），23:10床栏卡扣突然松脱，王某顺势坠地。

病例介绍这起事件看似“意外”，却暴露出多重隐患：患者入院时虽评估有自杀风险，但未针对性评估其“攻击自身行为”的具体方式；床栏卡扣因长期使用未定期检修，存在机械性松动；夜班护士21:00-23:00的巡视间隔为30分钟（一级护理要求15分钟），且前一次巡视（22:45）时仅观察到患者“安静卧床”，未检查床栏固定状态。

03护理评估

护理评估事件发生后，我们组织医护护讨论，从“患者-环境-系统”三个维度展开回溯性评估：

患者维度评估精神状态：王某入院后虽遵医嘱服用舍曲林（150mg/日）、阿普唑仑（0.8mg/晚），但HAMD评分至7月4日仍为28分，存在显著的“精神运动性迟滞”（表现为动作缓慢、反应迟钝），但护理记录中误将其“少动”解读为“情绪稳定”，忽视了其可能通过“被动攻击”（如破坏防护设施）实施自伤的风险。

躯体状况：患者有长期失眠史（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分18分），入院后夜间睡眠仅2-3小时，7月5日白天曾主诉“手抖、乏力”，考虑与阿普唑仑戒断反应（患者入院前自行停药3天）相关，但未及时报告医生调整用药。

认知与行为：C-SSRS评估显示患者“过去24小时有自杀意念”（评分3分），但护理人员过度依赖“口头否认自杀”的表述，未结合其“反复整理个人物品、向病友交代‘我走了别想我’”等异常行为综合判断。

环境维度评估病房为2010年建成，床栏为手动卡扣式设计，经设备科检测，该床栏卡扣因金属疲劳导致弹性下降（正常卡扣闭合后拉力需≥50N，实测仅28N）。护理部2024年1-6月的“病房安全设施检查记录”中，该床栏在3月12日曾记录“卡扣松动”，但未及时报修，仅做“观察”标记。

系统维度评估制度执行：一级护理巡视间隔要求15分钟，但7月5日夜班因另一名护士临时支援急诊，小张需同时负责20间病房，实际巡视间隔延长至30分钟，存在“人力配置与护理级别不匹配”的问题。

培训短板：2024年上半年护理培训中，“精神科特殊防护设备使用与维护”仅开展1次（2024年3月），且未覆盖N1级护士（小张为工作2年的N1级护士）。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA-I（2023版）护理诊断标准，结合评估结果，梳理核心问题如下：

主要诊断有自伤/自杀的危险（RiskforSelf-Mutilation/Suicide）：与重度抑郁发作、自杀意念未缓解、通过破坏防护设施实施自伤行为相关（依据：C-SSRS评分3分，异常行为观察记录）。

有受伤的危险（RiskforInjury）：与防护设备失效（床栏卡扣松动）、护理巡视间隔违规、患者躯体功能异常（乏力、手抖）相关（依据：监控记录、设备检测报告、PSQI评分）。

次要诊断潜在并发症：药物戒断反应（PotentialComplicati