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皮肌炎肺部感染护理查房记录

一、疾病介绍

皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病，病因尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫异常等因素有关。其典型表现为皮肤出现红斑、水肿，肌肉出现无力、疼痛、压痛等症状，可累及全身多个系统和器官。当皮肌炎患者合并肺部感染时，病情往往更为复杂和严重，肺部感染可能加重皮肌炎的病情，而皮肌炎导致的免疫功能紊乱又会影响肺部感染的治疗效果，二者相互作用，给治疗和护理带来较大挑战。肺部感染常见的病原体包括细菌、病毒、真菌等，患者可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时可导致呼吸衰竭，危及生命。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“皮肌炎病史5年，咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者5年前被诊断为皮肌炎，长期服用泼尼松等药物治疗，病情时有反复。3天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色脓性，量较多，同时伴有发热，体温最高达39.5℃，活动后出现胸闷、气促。

入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸23次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳。皮肤可见散在红斑，以面部、颈部及四肢近端为主。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。四肢肌肉有轻度压痛，肌力Ⅳ级。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；C反应蛋白68mg/L；降钙素原0.8ng/ml。胸部CT示双肺散在斑片状阴影，考虑肺部感染。肌酸激酶350U/L，乳酸脱氢酶280U/L。

三、护理评估

生理状况评估：患者体温38.5℃，仍有发热，咳嗽较前略有减轻，但仍有黄色脓性痰，痰液黏稠，不易咳出。呼吸频率21次/分，较入院时略有下降，活动后仍有胸闷、气促。双肺湿啰音较入院时减少。四肢肌力Ⅳ级，肌肉压痛减轻。饮食量较少，每日约300-400ml流质饮食，睡眠质量差，夜间因咳嗽影响睡眠，每日睡眠时间约4-5小时。大小便基本正常。

心理状况评估：患者因病情反复，对治疗效果担忧，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、易烦躁，多次向家属和医护人员询问病情预后。

治疗依从性评估：患者能够遵医嘱服用药物，但对雾化吸入治疗的配合度欠佳，有时会因不适而自行中断。

皮肤状况评估：皮肤红斑较前无明显变化，未出现皮肤破损、感染等情况。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。患者入院时体温最高达39.5℃，目前仍有38.5℃的发热。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者痰液为黄色脓性，不易咳出，影响呼吸道通畅。

气体交换受损：与肺部感染导致肺通气、换气功能障碍有关。患者活动后出现胸闷、气促，呼吸频率加快。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、摄入不足有关。患者每日饮食量仅300-400ml流质饮食，无法满足机体需求。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。患者情绪低落、易烦躁，多次询问病情。

活动无耐力：与肌肉无力、呼吸困难有关。患者四肢肌力Ⅳ级，活动后即出现不适。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成等，与长期卧床、活动减少有关。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，同时观察降温效果。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。保持室内空气流通，维持室温在22-24℃，湿度在50%-60%。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽，协助其取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，轻拍背部，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水加氨溴索等药物，每日2-3次，以稀释痰液，便于咳出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

气体交换受损的护理：给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在90%以上。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色变化，如有异常及时报告医生。协助患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺通气功能。减少患者的活动量，避免剧烈运动，减轻呼吸困难症状。

营养失调的护理：制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。少量多餐，鼓励患者进食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

焦虑的护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

活动无耐力的护理：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量。在患者活动过程中，密切观察其反应，如有不适及时停