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隐形矫正知情同意书

一、治疗项目基本信息

您所选择的隐形牙齿矫正治疗（以下简称“本治疗”）是基于数字化口腔扫描、三维模型重建及生物力学分析技术，通过定制系列透明高分子材料矫治器（以下简称“矫治器”），逐步调整牙齿位置以改善牙列排列及咬合关系的非手术正畸方式。本治疗区别于传统固定托槽矫正，具有可摘戴、美观性强的特点，但治疗效果与周期受个体口腔条件、配合程度等因素影响。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症：经临床检查及影像学评估，您的口腔情况符合以下适用范围（勾选或列明具体情况）：

□牙列轻度至中度拥挤（间隙≤6mm）；

□牙列散在间隙（单个间隙≤4mm）；

□前牙轻度至中度唇向/舌向倾斜；

□安氏Ⅰ类错颌（中性咬合）伴牙性前突；

□其他：________________________（需具体描述）。

（二）禁忌症：若您存在以下情况，本治疗可能无法达到预期效果或存在较高风险，医生已向您充分说明并建议选择其他治疗方式（如存在以下情况请勾选并标注处理方案）：

□严重骨性错颌畸形（如颌骨发育异常导致的反颌、开颌等需正颌手术联合治疗）；

□未控制的牙周病（牙龈出血、牙槽骨吸收≥Ⅱ度）；

□颞下颌关节紊乱病活动期（存在关节弹响、疼痛或开口受限）；

□牙齿严重松动（松动度≥Ⅱ度）或牙根严重吸收（X线显示牙根长度≤冠长1/2）；

□全身性疾病未控制（如未控制的糖尿病、凝血功能障碍等影响牙周健康或愈合的疾病）；

□其他：________________________（需具体描述）。

三、治疗过程及潜在风险

（一）治疗阶段说明

1.初始检查阶段（约1-2周）：需完成口腔专科检查（含牙周、咬合、颞下颌关节评估）、数字化口内扫描（获取高精度三维模型）、全口曲面断层片及头颅侧位片（评估牙槽骨、牙根及颌骨关系）、必要时拍摄CBCT（锥形束CT）进一步明确解剖结构。您需配合完成上述检查，若因个人原因未完成检查导致方案偏差，责任由您自行承担。

2.矫治方案设计阶段（约2-4周）：医生将基于检查数据通过专业软件模拟牙齿移动路径，生成矫治器序列（通常20-50副，具体数量根据错颌复杂程度确定）。方案设计完成后，医生将向您展示三维动态模拟效果，您可对方案提出疑问或调整需求（如对某阶段牙齿移动目标有异议），最终方案需经您签字确认后方可进入制作流程。

3.矫治器佩戴阶段（预计____月，具体以实际治疗进展为准）：

（1）每副矫治器需连续佩戴20-22小时/日（仅进食、刷牙及使用牙线时摘下），摘戴时需用双手拇指均匀施力，避免暴力操作导致矫治器变形；

（2）每副矫治器佩戴约7-14天（具体时间由医生根据牙齿移动反馈调整），更换前需通过医生复诊确认当前阶段牙齿移动符合预期；

（3）佩戴初期可能出现轻度牙齿酸痛、黏膜轻微摩擦不适（通常1-3天缓解），若出现持续剧烈疼痛或黏膜破损，需立即联系医生；

（4）需严格保持口腔卫生，每次进食后需刷牙并清洁矫治器（使用软毛牙刷蘸清水或专用清洁片清洗，禁用热水、酒精或刺激性清洁剂），若因清洁不到位导致牙面脱矿、龋坏或牙龈炎，责任由您自行承担。

4.复诊阶段：治疗期间需每4-8周复诊一次（具体间隔由医生根据治疗进展调整），复诊内容包括检查牙齿移动情况、矫治器贴合度、口腔卫生状况及调整后续佩戴计划。若未按时复诊导致治疗周期延长或效果偏差，责任由您自行承担。

5.保持阶段：矫治结束后需佩戴保持器（通常为透明压膜保持器或固定保持器），初始阶段需全天佩戴（除进食外），3-6个月后逐步过渡到夜间佩戴，具体佩戴时长需遵医嘱。若未按要求佩戴保持器，可能出现牙齿复发移位。

（二）潜在风险及并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范并尽力降低风险，但受个体差异、配合程度等因素影响，本治疗仍可能出现以下情况，您已充分知悉并自愿承担相应风险：

1.治疗周期延长：部分患者因牙齿移动速度慢（如成人骨改建能力较弱）、未按要求佩戴矫治器（每日佩戴＜20小时）或复诊不及时，可能导致实际治疗周期超出初始预计时间（最长可能延长30%-50%）。

2.矫治效果未达预期：

（1）复杂错颌畸形（如涉及多颗牙齿三维方向移动、严重扭转牙）可能因生物力学限制无法完全实现模拟效果，需联合其他治疗（如片切、种植支抗或传统固定矫正）；

（2）部分患者可能出现“脱轨”现象（即牙齿移动偏离设计路径），需通过重启方案（重新扫描取模并制作新矫治器）或附加咬合垫、牵引装置等方式调整；

（3）咬合关系改善可能有限，部分患者治疗后仍存在轻度咬合干扰，需通过调磨或后期修复处理。

3.牙齿及牙周组织反应：

（1）牙齿敏感：加力初期或更换矫治器后可