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11例高龄食管癌、贲门癌患者开胸术后突发昏迷的观察

本次观察纳入2021年1月至2023年6月期间于本科室接受开胸手术治疗的11例高龄食管癌、贲门癌患者，年龄78-86岁（平均81.2±2.3岁），其中男性7例，女性4例。所有患者均经胃镜及病理确诊，肿瘤分期为Ⅱb-Ⅲa期，排除术前合并严重肝肾功能衰竭、恶性心律失常或明确脑转移病例。手术方式包括左胸食管癌根治术（6例）、胸腹联合贲门癌根治术（3例）、右胸三切口食管癌根治术（2例），术中均采用静吸复合麻醉，平均手术时间315±42分钟，术中出血量350±120ml，术后均转入监护室进行24-48小时密切监测。现对术后突发昏迷的临床特征、诱因分析及救治过程进行详细记录。

病例1：患者男性，82岁，食管癌（胸中段），术前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）Ⅱ级、高血压2级（药物控制稳定）。术后第3日10:00，患者由半卧位改为平卧位后，家属诉其“呼之反应减弱”，责任护士查体见意识模糊，GCS评分12分（E3V4M5），呼吸浅促（28次/分），SpO2由95%持续下降至88%（鼻导管吸氧3L/min），心率112次/分，血压145/85mmHg。立即予面罩吸氧（5L/min），急查动脉血气：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO252mmHg，BE-3.1mmol/L，HCO3?24.5mmol/L。床旁胸部X线提示右下肺片状渗出影，考虑坠积性肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭。10:20患者出现呼之不应，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。急请麻醉科会诊，予无创正压通气（模式S/T，IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O），同时静脉注射甲泼尼龙40mg减轻气道炎症，氨溴索30mg雾化祛痰。11:00复查血气：PaO282mmHg，PaCO245mmHg，意识逐渐恢复至嗜睡状态，GCS评分13分。术后第5日复查胸部CT示炎症吸收，未再出现意识障碍。

病例2：患者女性，79岁，贲门癌（胃底-贲门），术前空腹血糖6.8-7.5mmol/L（未诊断糖尿病），术后予胰岛素泵持续输注（基础量4u/h）控制血糖。术后第1日15:30，护士巡视时发现患者未按计划进食（诉“没胃口”），测指尖血糖2.9mmol/L，立即予50%葡萄糖40ml静脉推注，10分钟后复测血糖3.8mmol/L，但患者仍表现为反应迟钝、定向力障碍（无法准确回答家属姓名）。16:00患者突然出现四肢抽搐、双眼上翻，呼之无反应，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔直径2mm，对光反射消失，心率48次/分，血压85/50mmHg。急查静脉血糖1.8mmol/L，血气分析提示乳酸3.2mmol/L（正常0.5-2.2），血钾3.0mmol/L。立即予10%葡萄糖500ml静脉滴注（滴速150ml/h），静脉补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中），同时静脉注射地西泮10mg控制抽搐。16:30血糖升至6.1mmol/L，抽搐停止，意识逐渐恢复，能正确回答简单问题（GCS评分12分）。后续调整胰岛素泵基础量至2u/h，加强饮食指导，术后未再出现低血糖事件。

病例3：患者男性，85岁，食管癌（胸下段），术前有10年高血压病史（最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd），2型糖尿病（空腹血糖7-8mmol/L）。术后第2日02:00，夜班护士发现患者躁动不安（自行拔除鼻胃管），测血压205/110mmHg（术前基础血压130/80mmHg），心率98次/分，予舌下含服卡托普利25mg，30分钟后血压降至180/95mmHg，但患者仍烦躁，家属诉其“说话含糊”。03:15患者突然安静，呼之不应，GCS评分5分（E1V2M2），左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，右侧肢体刺痛可回缩（肌力3级）。急查头颅CT示右侧基底节区高密度影（大小约2.5cm×3.0cm），考虑高血压性脑出血。神经外科会诊建议保守治疗：20%甘露醇125mlq6h静脉滴注降颅压，乌拉地尔微泵输注控制血压（目标140-160/80-90mmHg），同时维持血糖6-8mmol/L。术后第3日复查头颅CT血肿无扩大，患者意识渐转为嗜睡（GCS评分9分），左侧肢体肌力1级。术后2周转入康复科，3个月后随访可扶拐行走，生活部分自理。

病例4：患者女性，81岁，贲门癌（贲门-胃体），术前血钠132mmol/L（偏低，未特殊处理），术后禁食期间予0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖1000ml静脉补液（每日总量2000ml）。术后第4日08:00，家属主诉患者“整天睡觉，叫不醒”，查体：意识昏迷（GCS评分4分），皮肤弹性差，心率105次/分，血压90/60mmHg，双侧瞳孔直径2mm，对光反射