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胫骨平台诊疗指南

胫骨平台骨折是膝关节常见的关节内骨折，多由高能量创伤（如车祸、高处坠落）或低能量损伤（如老年人跌倒）引起，常合并半月板、韧带及血管神经损伤。其诊疗需遵循“精准评估-分型指导-个体化治疗-系统康复”的全流程管理，以下从诊断、分型、治疗策略、术后管理及并发症处理等核心环节展开详述。

一、诊断要点

病史采集：重点询问受伤机制（垂直压缩、侧方撞击或复合暴力）、伤后膝关节功能障碍程度（能否站立、行走）及伴随症状（如疼痛性质、有无弹响或交锁）。高能量损伤需警惕多发伤可能，低能量损伤需关注患者骨密度（尤其绝经后女性或老年男性）。

体格检查：

1.局部体征：膝关节肿胀（常为张力性，可伴瘀斑）、畸形（内外翻或短缩）、压痛（外侧/内侧平台区为主）；触诊可及骨擦感（需轻柔，避免加重损伤）。

2.稳定性评估：侧方应力试验（0°和30°位）阳性提示侧副韧带损伤；前/后抽屉试验阳性需考虑交叉韧带损伤；轴移试验阳性多合并前交叉韧带（ACL）损伤。

3.神经血管检查：腓总神经损伤表现为足背伸无力、小腿外侧及足背皮肤感觉减退；胫神经损伤可见足跖屈无力、足底麻木；足背动脉或胫后动脉搏动减弱/消失提示血管损伤，需紧急处理。

影像学评估：

-X线：常规拍摄膝关节正位（前后位）、侧位及轴位（如Merchant位），重点观察关节面塌陷程度（测量塌陷区与周围正常关节面的垂直距离）、劈裂移位范围（骨折块分离的水平距离）及是否合并干骺端-骨干分离。

-CT（含三维重建）：为关键评估手段，可清晰显示骨折块空间分布（如外侧平台的前外侧、后外侧骨折块）、塌陷深度（≥2mm需手术干预）、劈裂宽度（≥3mm提示不稳定）及关节面台阶（2mm为手术指征）。

-MRI：用于软组织损伤评估，可明确半月板撕裂类型（桶柄样、放射状撕裂等）、韧带损伤程度（部分撕裂或完全断裂）及骨挫伤范围（提示潜在软骨损伤风险）。

二、分型与治疗策略选择

目前国际广泛采用Schatzker分型，共6型（I-VI），分型结果直接指导治疗方案：

I型：外侧平台劈裂骨折（无塌陷）

-特点：年轻患者多见（骨质量好），由侧方撞击引起，骨折块常向外侧移位，关节面完整。

-治疗：若移位3mm、关节面平整，可非手术（长腿支具固定4-6周）；移位≥3mm需手术（拉力螺钉固定，避免钢板过度覆盖影响血运）。

II型：外侧平台劈裂合并塌陷

-特点：中能量损伤，劈裂骨折块向外侧移位，下方松质骨塌陷，常见于骨质量中等患者。

-治疗：需手术复位塌陷关节面（顶棒撬拨），植骨（自体髂骨或人工骨）填充缺损，外侧锁定钢板固定（钢板置于胫骨结节外侧，避免腓总神经受压）。

III型：外侧平台单纯塌陷

-特点：多见于骨质疏松患者（如老年女性），垂直压缩暴力导致软骨下骨塌陷，劈裂不明显。

-治疗：塌陷深度≥2mm需手术（撬拨复位+植骨+支撑钢板）；若塌陷2mm且膝关节稳定，可支具固定（需严格制动，避免早期负重加重塌陷）。

IV型：内侧平台骨折

-特点：高能量损伤（如对侧撞击），内侧平台劈裂或塌陷，常合并ACL损伤（因内侧平台骨折后ACL止点移位）及后内侧关节囊撕裂。

-治疗：需手术复位（前内侧入路），解剖钢板固定（注意保护隐神经）；合并ACL损伤者，若骨折复位后ACL张力恢复可二期处理，否则需一期重建。

V型：双髁骨折（内外侧平台均受累）

-特点：高能量轴向压缩合并侧方暴力，关节面严重破坏，常伴半月板挤压损伤（如半月板嵌入骨折间隙）。

-治疗：需双侧联合入路（前外侧+前内侧），先复位内侧平台（提供稳定支撑），再处理外侧平台，使用双侧锁定钢板固定（避免钢板重叠影响软组织血运）。

VI型：平台骨折合并干骺端-骨干分离

-特点：最严重类型，骨折线经干骺端延伸至骨干，形成“漂浮膝”（膝关节与胫骨干分离），常伴广泛软组织损伤（如皮肤脱套、骨筋膜室综合征）。

-治疗：需分期手术。一期行外固定架临时固定（控制出血、减少软组织进一步损伤），待软组织条件改善（7-10天后）二期行切开复位内固定（长锁定钢板或结合髓内钉）。

三、手术关键技术

手术时机：闭合骨折若软组织条件良好（无张力性水疱、皮肤无明显红肿），伤后6-8小时内可急诊手术；若肿胀明显（如“象腿征”），需等待7-10天（至“皱缩征”出现，即皮肤出现细小皱纹，提示软组织消肿），降低切口愈合不良风险。开放骨折（GustiloI-II型）需急诊清创+一期内固定；GustiloIII型（严重污染或软组织缺损）需清创后外固定架固定，二期植皮/皮瓣覆盖+内固定。

入路选择：

-外侧平台骨折：前外侧入路（起自髌骨外缘，沿胫骨结节外侧向下延伸