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病历处罚通知范文模板

各科室、部门：

近期，在医院的病历质量检查工作中，发现部分科室和医生存在病历书写不规范、质量不高的问题。为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，确保医疗安全，根据医院相关规定，现对存在问题的科室和个人进行通报处罚，并就有关事项通知如下：

一、病历检查情况

本次病历检查覆盖了医院[具体时间段]内出院的所有病历，采用随机抽取和重点检查相结合的方式，共检查病历[X]份。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性以及病历内涵质量等方面。通过检查发现，部分病历存在以下严重问题：

（一）病历书写不规范

1.格式错误：部分病历首页填写不完整，存在缺项、漏项现象；病程记录格式不规范，字体、字号、行距不一致，段落划分不清晰；手术记录、麻醉记录等专科记录未按照规定格式书写，内容混乱。例如，[科室名称][医生姓名]负责的病历中，病历首页的过敏史一项未填写，影响了对患者病情的全面评估。

2.字迹潦草：部分医生病历书写字迹潦草，难以辨认，给病历的阅读和理解带来极大困难。尤其是在一些关键信息的记录上，如药物名称、剂量、用法等，由于字迹不清，可能导致医疗差错的发生。如[科室名称][医生姓名]书写的病程记录，多处字迹模糊，经多次辨认仍无法准确读取相关内容。

3.语法错误：病历中存在较多语法错误，语句不通顺，表达不准确。一些医生在描述病情时，使用口语化、随意性的语言，缺乏医学术语的规范性。例如，[科室名称][医生姓名]在病历中写道“患者感觉不太舒服，好像有点发烧”，这种表述不符合病历书写的严谨性要求。

（二）病历内容不完整

1.现病史记录不全：部分病历现病史描述过于简单，缺乏对患者发病过程、主要症状的详细记录，对病情的演变和治疗经过描述不清。如[科室名称][医生姓名]书写的病历中，现病史仅简单提及患者“咳嗽、咳痰3天”，未详细记录咳嗽的性质、咳痰的颜色、量等重要信息，影响了对疾病的诊断和治疗。

2.辅助检查结果缺失：一些病历中未及时记录患者的辅助检查结果，或者记录不完整。对于一些重要的检查项目，如CT、MRI、实验室检查等，没有详细的报告内容和分析意见。例如，[科室名称][医生姓名]负责的病历中，患者进行了肺部CT检查，但病历中仅记录了检查名称，未提供CT报告的具体内容和医生的阅片意见。

3.知情同意书签署不完善：部分病历中的知情同意书存在签署不规范、内容不完整的问题。一些医生在向患者或家属告知病情和治疗方案时，未充分履行告知义务，导致知情同意书的签署流于形式。例如，[科室名称][医生姓名]在为患者进行手术前，签署的手术知情同意书中未详细说明手术的风险和可能出现的并发症，患者家属表示对手术情况了解不足。

（三）病历记录不及时

1.入院记录延迟：部分医生未在规定时间内完成入院记录的书写，导致患者入院后的病情不能及时得到准确记录。按照医院规定，入院记录应在患者入院后24小时内完成，但[科室名称][医生姓名]负责的多份病历入院记录延迟，最长延迟时间达48小时，影响了对患者病情的及时评估和治疗。

2.病程记录不及时：一些医生病程记录书写不及时，未能按照规定的时间间隔对患者的病情变化、治疗措施和效果进行记录。尤其是在患者病情发生重大变化时，没有及时书写病程记录，延误了对病情的判断和处理。例如，[科室名称][医生姓名]负责的患者在住院期间出现了严重的并发症，但医生未能及时记录病情变化和处理措施，直到数小时后才补写病程记录。

3.出院记录拖延：部分病历的出院记录未能在患者出院后及时完成，影响了病历的归档和患者的随访工作。按照医院规定，出院记录应在患者出院后24小时内完成，但[科室名称][医生姓名]负责的部分病历出院记录延迟，最长延迟时间达3天。

（四）病历内涵质量不高

1.诊断依据不充分：部分病历的诊断缺乏充分的依据，医生仅凭主观判断做出诊断，未结合患者的临床表现、辅助检查结果进行综合分析。例如，[科室名称][医生姓名]在诊断患者为“肺炎”时，仅根据患者的咳嗽、发热症状，未参考胸部X线或CT检查结果，诊断依据明显不足。

2.治疗方案不合理：一些病历中的治疗方案缺乏针对性和合理性，医生未根据患者的病情、身体状况和药物不良反应等因素制定个性化的治疗方案。例如，[科室名称][医生姓名]为一位老年患者开具了大剂量的抗生素，未考虑患者的肝肾功能和药物耐受性，可能导致药物不良反应的发生。

3.病情分析和讨论缺乏深度：部分病历在病情分析和讨论环节，内容空洞，缺乏对疾病的深入分析和讨论。医生只是简单罗列患者的症状和检查结果，未对病情的发生、发展机制进行探讨，也未提出合理的治疗建议和预后评估。例如，[科室名称][医生姓名]书写的病历中，病情分析部分仅简单重复了患者的