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康复医学科病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[具体联系方式]

二、主诉

因“[主要症状及持续时间]”入院。例如，因“右侧肢体活动不利伴言语不清[X]月”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因（或有明确诱因，如外伤、脑血管意外等情况详细描述）下出现[主要症状]，如突发右侧肢体无力，不能持物及行走，同时伴有言语不清，表达困难，只能说出简单的字词，理解能力尚可。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。

发病后立即被送往当地[医院名称]就诊，行头颅CT（或MRI等相关检查）提示“[检查结果]”，如“左侧基底节区脑梗死”。给予“[具体治疗措施]”，如“阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、依达拉奉清除自由基、丁苯酞改善侧支循环及康复训练”等治疗。经过[治疗时长]治疗后，患者右侧肢体力量较前有所恢复，但仍无法独立行走，言语表达仍不清晰，为求进一步康复治疗，遂来我院，门诊以“[疾病诊断]”收入我科。

自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.既往有“[既往疾病名称]”病史[X]年，如“高血压病”病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用“[降压药物名称]”控制血压，血压控制情况（详细说明控制是否理想）。

2.有“[其他疾病名称]”病史，如“糖尿病”病史5年，口服“[降糖药物名称]”及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况（具体描述血糖波动范围）。

3.否认“[其他重要疾病名称]”，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎、结核等传染病史。

4.否认重大外伤、手术及输血史。

5.预防接种史随社会进行。

五、个人史

1.出生并生长于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[饮酒量]，目前已戒烟酒（或仍有吸烟饮酒习惯）。

3.职业为[职业名称]，工作环境（描述是否存在有害因素）。

4.月经史：女性患者详细记录月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等，如14岁初潮，月经周期2830天，经期35天，末次月经日期[具体日期]，月经量、颜色、有无痛经等情况。

5.婚育史：适龄结婚，配偶体健（或有相关疾病情况详细描述）。育有[子女数量]子/女，子女体健。

六、家族史

1.父母已故（或健在），死因（或健康状况）。

2.家族中无遗传性疾病及传染性疾病史（如发现家族中有相关遗传或传染性疾病，详细记录患病亲属与患者关系、疾病名称等）。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

6.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右侧上肢及下肢肌肉萎缩（描述萎缩程度），右侧肢体肌张力（详细记录肌张力情况，如增高或减低），右侧肱二头肌、肱三头肌反射（描述反射情况，如亢进、减弱等），右侧膝腱反射、跟腱反射（同上述描述），右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力、肌张力、反射均正常。

7.神经系统

神志清楚，言语欠清晰，理解力正常，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟右侧变浅，鼓腮右侧漏气。听力正常。

八、康复专科检查

1.运动功能评估

（1）Brunnstrom分期：右侧上肢[具体分期]，手[具体分期]，下肢[具体分期]。

（2）FuglMeyer运动功能评分：上肢[具体得分]分，下肢[具体得分]分，总分[具体总分]分。

（3）肌力评估：采用徒手肌力检查法（MMT），右侧三角肌[具体肌力等级]，肱二头肌[具体肌力等级]，肱三头肌[具体