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精神分列症病历汇报范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若无法自述，写明代为陈述者与患者关系，如家属等）

可靠程度：[评估，如可靠、基本可靠等]

一、主诉

反复言行紊乱、幻觉、妄想[X]年，加重[X]月。

二、现病史

患者于[首次发病时间]无明显诱因下逐渐出现言行紊乱，表现为无故自言自语，时而发笑，时而愤怒，家人与其交流时，患者常常答非所问，注意力难以集中。同时，患者开始声称能听到周围不存在的声音，如“有很多人在骂我”，且坚信有人在暗中监视他、要害他，为此变得十分警惕，不敢出门，晚上也经常难以入睡。

起初，家人并未重视，以为患者是压力大所致，未进行特殊处理。随着时间推移，症状逐渐加重，患者的生活受到明显影响，工作效率下降，最终无法正常工作而辞职。

在[某时间]，患者病情有所波动，幻觉、妄想症状加剧，言行更加紊乱，出现冲动行为，曾在家中无故砸毁家具。家属带其到当地医院就诊，诊断为“精神分裂症”，给予[具体药物名称及剂量]治疗，症状有所改善，言行逐渐恢复相对正常，幻觉、妄想发作频率减少。

然而，在[复发时间]，患者自行停药，此后病情复发且较之前更为严重。近[X]月来，患者的幻觉持续存在，常听到各种嘈杂的声音，自称“声音一刻都不停，吵得我没办法”，妄想内容也更加丰富和荒谬，坚信自己是“国家领导人的秘密特使”，要完成重要使命，为此四处奔走，不与人正常交流，生活自理能力明显下降，不按时洗漱、进食，蓬头垢面。家属见状，为求进一步系统治疗，将其送至我院。

自发病以来，患者饮食不规律，睡眠质量差，大小便基本正常，体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等重大躯体疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有重大外伤、手术史，否认有输血史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

患者出生于[出生地]，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育正常。适龄入学，学习成绩一般。性格内向，不善与人交往，朋友较少。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作上一直表现平平，病前人际关系一般。

患者未婚，无恋爱史，家族中无类似精神疾病患者。

五、家族史

患者家族中无精神疾病遗传史，父母、祖父母、外祖父母均体健，家族中未发现有类似精神症状或其他遗传性疾病患者。

六、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

七、精神检查

1.一般表现

患者意识清楚，定向力完整，对时间、地点、人物能准确识别。但衣着不整，头发凌乱，生活自理能力差，需他人督促方能完成基本的生活起居。接触被动，唤之能应，但主动性交谈差，注意力难以长时间集中，在交谈过程中易被外界因素吸引而转移话题。

2.感知觉

存在言语性幻听，患者不时侧耳倾听，称“现在又能听到那些人说话了，他们在说我坏话”，幻听内容多为批评、指责性话语。未发现明显的错觉及感知综合障碍。

3.思维

思维松弛，言语散漫，缺乏逻辑性和连贯性。在交谈中，话题跳跃，难以围绕一个主题进行深入交流。如询问其病情时，患者回答“我要去执行任务，拯救世界，他们都要害我，这个饭不好吃，我听到好多声音”等，语句之间缺乏内在联系。存在被害妄想和夸大妄想，坚信有人在其食物中下毒，要害他性命；同时坚信自己有特殊身份和能力，是“国家重要机密的传递者”，掌握着拯救世界的关键信息。

4.情感

情感反应不协调，与思维和行为表现不一致。患者在描述被害妄想内容时，表情却较为平淡，甚至有时面带微笑，缺乏相应的紧张、恐惧等情感体验。对家人的关心也表现得冷漠，缺乏亲情反应。

5.意志行为

意志活动减退，缺乏主动性和进取心。生活懒散，对日常事务不感兴趣，不愿意参加任何活动，常独自呆坐或卧床，不主动洗漱、进食。存在怪异行为，如有时会突然做出一些奇怪的姿势，口中念念有词，自称是在与“神秘力量”沟通。

6.自知力

自知力缺失，否认自己有病，认为自己的言行和想法都是正常的，拒绝接受