现代化三级甲等医院手术安全核查制度.docxVIP

—PAGEPage2—

—PAGEPage1—

现代化三级甲等医院手术安全核查制度

一、制度核心定义

手术安全核查是指由具备相应执业资质的手术医师、麻醉医师及手术室护士（以下统称“核查三方”），严格遵循医疗质量安全规范，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点，共同对患者身份、手术部位等核心信息进行交叉核验的标准化医疗操作流程，旨在从源头规避手术相关安全风险。

二、制度适用范围

本制度适用于本院所有级别、所有类型的手术操作；对于胃肠镜下治疗、介入诊疗等其他具有侵入性的医疗操作，可参照本制度核心流程执行，确保高风险操作的安全管控全覆盖。

三、患者身份标识要求

所有手术患者均须在术前规范佩戴医院统一制作的腕带标识，腕带信息应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等关键内容，确保字迹清晰、信息准确，作为核查三方进行身份核验的核心依据，杜绝因身份识别不清导致的医疗差错。

四、核查责任与执行规范

手术安全核查工作由麻醉医师牵头组织，核查三方需共同参与信息核验，严格按照《手术安全核查表》所列项目逐项确认，确保无遗漏、无偏差。核查过程中，三方应相互监督、主动纠错，核验无误后分别在核查表上签字确认，明确各环节责任主体，实现责任可追溯。

五、手术安全核查具体内容与流程

（一）麻醉实施前核查

核查三方需依据《手术安全核查表》及患者病历、腕带信息，依次核对以下内容：

1.患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）；

2.手术方式、手术知情同意书签署情况（含患者或家属确认意见）；

3.手术部位及术前标识（需与手术通知单、影像学资料一致）；

4.麻醉安全检查（含麻醉设备状态、急救药品准备情况）；

5.患者皮肤完整性（重点检查手术区域及受压部位）；

6.术野皮肤准备质量（是否符合手术无菌要求）；

7.静脉通路建立情况（通路类型、通畅状态）；

8.患者过敏史、抗菌药物皮试结果；

9.术前预防使用抗菌药物的时间、剂量及给药途径；

10.术前备血情况（含血型核对、备血量确认）；

11.手术所需假体、体内植入物（型号、规格、灭菌状态）；

12.相关影像学资料（CT、MRI、X光片等，需标注患者信息并与手术部位对应）。

（二）手术开始前核查

核查三方共同进行二次确认，重点核对：

1.患者身份（姓名、性别、年龄，与腕带、病历信息一致）；

2.手术方式、手术部位及术前标识（再次确认无左右、上下部位混淆）；

3.手术风险预警（含患者基础疾病、术中可能出现的风险及应对预案）；

4.手术物品准备情况（由手术室护士负责核查手术器械、敷料、耗材的灭菌状态及数量，核查无误后向手术医师、麻醉医师书面或口头报告，确保手术用品合规可用）。

（三）患者离开手术室前核查

核查三方在患者转运前进行最终核验，内容包括：

1.患者身份（姓名、性别、年龄，确认无转运过程中身份混淆）；

2.实际手术方式（与术前计划是否一致，若有变更需注明原因并经医师确认）；

3.术中用药、输血核查（含药品名称、剂量、给药时间，输血血型、血量及输血反应记录）；

4.手术用物清点（由手术室护士牵头，与手术医师共同清点器械、敷料、针线等，确保无物品遗留体内）；

5.手术标本处理（标本标签信息、固定方式、送检流程确认）；

6.患者皮肤完整性（术后手术切口、受压部位皮肤情况）；

7.动静脉通路、引流管（通路通畅状态、引流管固定及标识情况）；

8.患者去向（转运至ICU、普通病房或恢复室，需与接收科室做好交接确认）。

（四）核查确认与签字

上述三个节点的核查工作完成后，核查三方需再次确认所有项目无误，分别在《手术安全核查表》对应位置签名，确保核查流程闭环，签名信息需清晰可辨，作为医疗质量追溯的重要依据。

六、核查流程管控要求

手术安全核查必须严格按照“麻醉实施前→手术开始前→患者离开手术室前”的顺序依次进行，严禁提前填写核查表或跳越环节核查。每个节点的核查工作完成且三方签字确认后，方可开展下一环节的医疗操作；若核查过程中发现信息不一致或存在疑问，需立即暂停操作，待问题解决、信息确认无误后，方可继续推进，确保核查流程的严肃性与规范性。

七、术中用药与输血核查规范

术中需使用药品或进行输血操作时，由麻醉医师或手术医师根据患者病情需要下达书面医嘱，并在病历中详细记录用药/输血指征、剂量、时间。手术室护士接到医嘱后，需与麻醉医师共同核对药品名称、规格、有效期，输血时需核对血型、血袋编号、血液质量等信息，双人核对无误后执行操作，并在医嘱单、输血记录单上签字，确保用药、输血安全可追溯。

八、核查资料保管要求

1.住院手术患者的《手术安全核查表》需在术后24小时内归入患者病历，随病历一同归档保管，按照《医疗机构病历管理规定》保存相应年限；

2.门诊手术患者的《手术安全核查