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现代化三级甲等医院手术部位识别标识制度

一、制度适用范围与核心管控对象

本制度核心适用于本院双侧结构、多重解剖结构（如手指、脚趾）、多平面解剖部位（如脊柱）相关手术，及其他需通过体表标识明确手术区域的手术操作；胃肠镜下精准治疗、介入诊疗等有明确部位要求的操作，可参照本制度核心流程执行。

（一）需强制进行手术部位识别标识的手术类型

1.左右脑半球手术

2.左右耳手术

3.左右眼手术（含眼内、眼眶相关手术）

4.左右侧颈部手术（含甲状腺、颈部淋巴结等手术）

5.左右侧乳房手术（含乳腺癌根治、乳腺良性肿物切除等）

6.左右侧胸腔手术（含肺叶切除、胸腔镜手术等）

7.左右上肢手术（含肩、肘、腕及手部手术）

8.左右下肢手术（含髋、膝、踝及足部手术）

9.左右侧肾脏手术（含肾切除、肾囊肿去顶术等）

10.左右侧腹股沟手术（含疝气修补、腹股沟淋巴结清扫等）

11.脊柱手术（含颈椎、胸椎、腰椎相关手术）

12.周围血管手术（含动脉搭桥、静脉剥脱等）

13.腹腔手术（含肝、胆、胰、脾及胃肠道手术）

14.其他经手术科室与麻醉科、手术室共同评估，需明确手术部位的手术

（二）标识特殊场景要求

上述需标识的手术部位，无论体表是否存在伤口、纱布包扎、石膏固定、牵引装置等情况，均须按要求完成手术部位标识；因患者特殊体质（如大面积烧伤）、解剖部位限制等无法进行体表标识的，须由经治医师在病历中详细记录原因、替代确认方案及相关医师签字，确保手术部位确认可追溯。

二、手术部位标识执行时机与确认要求

所有手术患者术前必须完成手术部位识别标识，具体执行时机按手术类型区分：

1.择期手术：须在手术当日患者进入手术室前，由经治医师向患者及家属充分说明标识目的与意义，征得同意后完成体表标识；

2.急诊手术：须在手术方案确定后、手术开始前，由经治医师与患者及家属沟通并获得同意后，立即完成体表标识；

3.特殊情况处理：若患者意识不清且无家属在场，须由至少2名手术医师共同核对患者病历、影像学资料（如CT、MRI）等，确认手术部位后完成标识，核对过程需在病历中记录。

三、标识执行主体与工具标准

1.执行与确认责任：手术部位标识由患者的经治医师亲自操作，完成后须由手术主刀医师现场核对确认，确保标识位置、内容准确；

2.工具要求：统一使用医院采购的医用不褪色墨水笔，严禁使用易擦拭、易褪色的普通签字笔或记号笔，避免术中标识模糊导致确认偏差。

四、患者转运前标识核对流程

手术室护士到病房接患者时，须与病房护士、患者及家属三方共同核对以下信息：患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识；若患者意识不清且无家属在场，由手术室护士、病房护士与经治医师三方共同核对。

核对无误后，由病房护士与手术室护士在《患者转运交接单》上签字确认，方可将患者转运至手术室；若发现未按要求标识，或需标识但未在病历中记录的，须立即联系经治医师，待完成标识或补充病历记录后，再执行转运流程，严禁未确认标识即转运患者。

五、麻醉前标识二次核查机制

麻醉开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士须严格按照《手术安全核查表》流程，对手术部位标识进行二次核对；若发现标识内容与手术方案中的手术部位不一致，麻醉医师有权拒绝启动麻醉操作，须由手术医师重新确认手术部位、修正标识并签字后，方可继续进行麻醉准备，从源头杜绝手术部位错误。

六、手术部位标识规范方法

1.常规标识方式：在手术部位体表对应位置，以手术拟定切开线或“十”字符号作为标识核心，同时标注左右侧（眼科手术统一用“OS”表示左眼、“OD”表示右眼，其他部位用“L”表示左侧、“R”表示右侧，严禁使用汉字标注，避免字迹模糊或理解偏差）。

示例：左眼白内障手术，在患者左侧额部皮肤划“十”字符号，旁标注“OS”；右前臂骨折切开复位术，在右前臂拟定切开线旁标注“R”。

2.特殊覆盖场景标识方式：若手术部位体表有纱布包扎、石膏固定、牵引架等覆盖物，统一在覆盖物上方5公分左右的暴露皮肤处，以“十”字符号标识，同时标注“L/R”明确左右侧，确保标识可清晰观察，不被覆盖物遮挡。