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现代化三级甲等医院手术风险评估制度

一、风险评估适用范围与核心原则

本院所有拟实施手术的患者（含择期手术、急诊手术、日间手术），均须在术前完成系统性手术风险评估，做到“应评尽评、不评不术”。评估工作需遵循“全面性、客观性、动态性”原则，既要覆盖患者个体情况与手术操作风险，也要结合科室技术能力与设备保障水平，确保评估结果真实反映手术安全风险，为手术决策提供科学依据。

二、风险评估责任主体与评估依据

（一）责任主体

手术风险评估由手术医师与麻醉医师共同牵头负责，其中手术医师侧重评估手术操作相关风险，麻醉医师侧重评估麻醉安全相关风险；必要时可邀请护理团队、相关专科医师（如心血管内科、呼吸内科医师）参与评估，形成多学科协作评估机制。

（二）评估依据

评估需以患者完整医疗信息为基础，严格结合以下资料综合判定：

1.病史资料：包括既往基础疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、手术史、麻醉史、药物过敏史、输血史等；

2.体格检查结果：重点关注与手术部位相关的解剖结构异常、重要脏器功能状态（如心肺听诊、神经系统检查）、营养状况（如体重指数、白蛋白水平）等；

3.影像与实验室资料：涵盖手术部位相关影像学检查（CT、MRI、超声等）、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查等报告，确保无关键检查缺失；

4.临床诊断：明确手术适应证与禁忌证，区分择期手术的必要性与急诊手术的紧迫性；

5.拟施手术信息：包括手术方式（开放/微创）、手术时长预估、术中可能涉及的重要脏器/血管、术后并发症高发环节等，综合分析手术利弊。

三、风险评估核心维度与实施流程

（一）核心评估维度

手术医师与麻醉医师需在术前共同完成以下三项关键评估，并填写《手术风险评估表》：

1.手术切口清洁程度评估：

Ⅰ类切口（清洁切口）：手术部位无污染，如甲状腺手术、白内障手术；

Ⅱ类切口（清洁-污染切口）：手术部位可能存在轻微污染，如胃肠道手术（未穿孔）；

Ⅲ类切口（污染切口）：手术部位存在明显污染，如肠梗阻手术、开放性创伤手术；

Ⅳ类切口（感染切口）：手术部位已发生感染或脓肿切开，如肛周脓肿切开引流术。

2.麻醉分级（ASA分级）评估：

ASAⅠ级：健康患者，无器质性疾病；

ASAⅡ级：轻度系统性疾病，无功能受限（如控制良好的高血压）；

ASAⅢ级：重度系统性疾病，伴功能受限（如心力衰竭代偿期）；

ASAⅣ级：严重系统性疾病，危及生命（如心源性休克）；

ASAⅤ级：濒死患者，手术为挽救生命的最后手段；

ASAⅥ级：脑死亡患者，拟行器官移植手术。

1.手术持续时间评估：

短时长手术（＜2小时）：如体表肿物切除术；

中等时长手术（2-4小时）：如阑尾切除术、胆囊切除术；

长时长手术（＞4小时）：如胃癌根治术、肝移植术。

（注：超过预估时长的手术，需在术中动态评估风险变化，术后补充评估记录）

（二）评估实施流程

1.择期手术：手术医师需在术前3个工作日内完成初步风险评估，麻醉医师在术前1-2个工作日内完成麻醉风险评估，双方共同核对评估结果，制定手术计划（含手术步骤、应急预案）与麻醉方案（含麻醉方式、监测项目、急救药物准备）；

2.急诊手术：需在患者入院后1小时内启动快速风险评估，手术医师与麻醉医师同步完成核心维度评估，优先解决危及生命的风险因素（如活动性出血、呼吸衰竭），在保障抢救效率的同时，确保评估不遗漏关键风险点；

3.日间手术：需在术前1个工作日内完成简化版风险评估，重点关注患者基础疾病控制情况与手术耐受能力，评估通过后方可安排日间手术。

四、高风险患者评估管理与升级流程

（一）高风险患者界定

符合以下任一情形的患者，判定为高风险患者：

1.ASA分级Ⅲ级及以上；

2.手术切口为Ⅲ类及以上；

3.手术持续时间预计超过4小时；

4.合并2种及以上严重基础疾病（如急性心肌梗死、呼吸衰竭、慢性肾衰竭尿毒症期）；

5.拟实施四级手术或新技术、新项目相关手术；

6.年龄≥80岁或体重＜15kg（儿童患者）。

（二）评估升级流程

1.手术医师或麻醉医师发现患者属于高风险范畴时，需立即向上级医师（副主任医师及以上）与科室主任请示，由上级医师重新复核评估结果，补充完善风险应对措施；

2.若上级医师仍无法确定风险管控方案，或患者病情涉及多学科复杂问题，科室需在24小时内报告医务科，申请启动院级多学科会诊（MDT），由医务科协调相关专科专家（如重症医学科、心内科、呼吸科专家）共同评估；

3.院级会诊后需形成书面评估意见，明确是否适合手术、手术时机及风险防控重点，并存入患者病历。

五、评估结果记录与归档要求

1.手术风险评估结果：需详细记录在《术前讨