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内痔（痔结扎术）临床路径（2025年版）

一、适用对象

疾病诊断：符合《中国痔病诊疗指南（2020）》内痔诊断标准，即齿状线以上直肠末端黏膜下血管丛扩张、曲张形成的柔软静脉团，表现为无痛性便血（点滴状或喷射状）、痔核脱出（可自行回纳或需手法复位），肛门镜检查可见齿状线附近黏膜隆起、充血，按脱垂程度分为Ⅰ-Ⅳ度。

手术方式：痔结扎术（含传统丝线结扎术、胶圈套扎术），包括单个或多个内痔核结扎，可联合硬化剂注射治疗。

病情分级：

普通型：Ⅱ-Ⅲ度内痔，保守治疗无效，痔核数量≤3个，无明显肛门狭窄或感染，凝血功能正常。

复杂型：Ⅳ度内痔或混合痔（以内痔为主），痔核数量≥4个，合并贫血（血红蛋白＜90g/L）、慢性炎症或既往痔手术史，凝血功能异常（如长期服用抗凝药）。

二、诊断依据

（一）病史采集

症状特点：详细记录便血发生频率、颜色（鲜红或暗红）、出血量，是否与排便相关；痔核脱出时间、回纳情况，有无排便困难、肛门坠胀或异物感。

治疗史：明确既往保守治疗措施（如静脉活性药物、缓泻剂使用情况）、器械治疗史（如注射疗法、胶圈套扎史）及疗效。

全身情况：重点询问高血压、糖尿病、肝硬化等基础病史，是否长期服用阿司匹林等抗凝药物，女性需记录妊娠及月经史。

（二）临床检查

基础专科检查（入院24小时内完成）：

视诊：观察肛门外观，有无痔核脱出、红肿、分泌物或肛裂。

指检：直肠指检判断痔核位置、质地、活动度，排除直肠肿块、息肉等病变。

肛门镜检查：明确内痔部位（截石位3、7、11点常见）、数量、充血程度及黏膜破损情况，按脱垂程度分级。

专项评估（入院48小时内完成）：

出血评估：血常规、凝血功能检查，贫血者测定网织红细胞计数；便血量大者行粪便潜血试验排除消化道出血。

基础病评估：高血压患者查24小时动态血压，糖尿病患者查空腹血糖及糖化血红蛋白，肝硬化患者筛查门静脉压力。

感染筛查：尿常规、粪便常规+潜血，合并炎症者查C反应蛋白（CRP）。

全身检查：

常规检查：肝肾功能、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。

心肺功能评估：心电图、胸部X线片，老年患者或合并心肺疾病者加做心脏超声。

（三）鉴别诊断

直肠息肉：多见于儿童及青少年，便血伴黏液，肛门镜可见带蒂或广基隆起，病理检查可明确诊断。

直肠癌：表现为黏液脓血便、排便习惯改变，指检可触及质硬肿块，病理活检可见癌细胞。

直肠脱垂：直肠黏膜或全层脱出，呈环形皱襞，表面光滑，无静脉曲张，脱出物较痔核大且范围广。

肛裂：便血伴排便时剧烈疼痛，肛门视诊可见肛管后正中或前正中裂口，常伴前哨痔。

三、治疗方案选择依据

手术适应证：

保守治疗（如纤维素类缓泻剂、静脉活性药物治疗4周）无效的Ⅱ-Ⅲ度内痔，反复出血或脱垂影响生活质量。

Ⅳ度内痔或混合痔（以内痔为主），痔核脱出无法自行回纳，或手法复位后仍频繁脱出。

既往器械治疗后复发，或合并黏膜糜烂、小溃疡的出血性内痔。

手术禁忌证：

绝对禁忌：肛门周围急性感染（如肛周脓肿）、内痔急性嵌顿伴坏死、严重凝血功能障碍（INR＞1.5）、心肺功能衰竭无法耐受手术。

相对禁忌：内痔并发急性水肿、溃疡（需先控制炎症）；妊娠期、月经期女性；门静脉高压引起的继发性内痔。

术式选择：

普通型患者：单个内痔行传统丝线结扎术，多个内痔优先选择分段胶圈套扎术，减少肛门狭窄风险。

复杂型患者：Ⅳ度内痔采用结扎术联合硬化剂（如消痔灵）注射，合并贫血者术前予输血纠正贫血（血红蛋白≥90g/L）。

四、标准住院流程（3-5天）

（一）入院第1-2天（术前准备期）

诊疗工作：

主管医师采集病史，完成体格检查及入院记录，开具检查单。

肛肠科专科医师评估手术指征，制定手术方案（如结扎部位、数量及是否联合注射治疗）。

多学科协作（MDT）：合并抗凝药物使用者，邀请心内科或血液科医师评估停药时机（通常术前5-7天停用阿司匹林）；糖尿病患者请内分泌科调整血糖（术前空腹血糖＜8.0mmol/L）。

签署知情同意书：告知手术风险（如术后出血、疼痛、肛门狭窄）、术后恢复周期及替代治疗方案，患者或家属签署手术及麻醉知情同意书。

护理工作：

入院宣教：讲解疾病知识、手术流程，指导患者术前低渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。

术前准备：监测生命体征，合并高血压者术前规律服药控制血压＜160/100mmHg；术区备皮，术前晚及术晨清洁灌肠。

基础病护理：糖尿病患者监测三餐前血糖，肝硬化患者观察有无腹水及下肢水肿。

医嘱示例：

检查类：血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖、心电图、肛门镜检查。

药物类：聚乙二醇电解质散2袋冲服（术前1天）；柑橘黄酮片（MPFF）0.5g口服2次/日（术前3天，改善微循环）；高血压患