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(2025)慢性化脓性中耳炎临床路径(二)

一、适用对象

第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.2/H66.302），行手术治疗（ICD-9-CM-3：19.3-19.5/20.2-20.4）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012年，杭州）》等。

1.病史：有耳内长期或间歇性流脓、听力下降等表现。部分患者可能有耳痛、耳鸣、眩晕等伴随症状，可能有急性中耳炎病史或外伤史等。

2.耳部检查

耳镜检查：可见鼓膜穿孔，穿孔可位于紧张部或松弛部，鼓室内可能有脓性分泌物，分泌物的量、性质（如黏液性、黏脓性、脓性等）和气味（有无恶臭等）可因病情而异。若为胆脂瘤型中耳炎，可见白色胆脂瘤样物堵塞穿孔处或鼓室内。

听力检查：纯音听力测试多表现为传导性聋，少数可为混合性聋。气骨导差可反映中耳传音结构的病变程度。声导抗测试可帮助判断中耳的功能状态，如鼓室图类型等。

3.影像学检查：颞骨CT扫描可清晰显示中耳乳突的病变范围，了解有无骨质破坏、胆脂瘤形成等情况。对于判断病变的性质、指导手术方案的制定具有重要意义。

4.实验室检查：血常规可了解患者的一般感染情况，C反应蛋白等炎症指标可辅助判断炎症的活动程度。必要时可取中耳分泌物进行细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的选择。

三、治疗方案的选择

根据《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012年，杭州）》，结合患者的病情和全身状况选择手术方式。

1.鼓室成形术

单纯鼓室成形术：适用于中耳炎症已控制，鼓膜穿孔，听骨链基本完整，听力损失以传导性聋为主的患者。通过移植鼓膜材料修复鼓膜穿孔，恢复中耳的传音功能。

改良鼓室成形术：对于听骨链有部分破坏的患者，在修复鼓膜的同时，可能需要进行听骨链重建，可选用自体听小骨或人工听骨等材料，以提高听力效果。

2.乳突根治术：主要用于胆脂瘤型中耳炎或中耳炎症广泛、骨质破坏严重的患者。通过手术清除中耳乳突内的胆脂瘤、肉芽组织、病变骨质等，防止病变进一步发展，同时可根据情况进行鼓室成形术以改善听力。

3.联合手术：对于一些复杂的病例，可能需要将鼓室成形术和乳突根治术联合进行，以达到彻底清除病变和改善听力的目的。

四、标准住院日

一般为7-12天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：H66.1-H66.2/H66.302慢性化脓性中耳炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

通常为3-5天。

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。这些检查有助于了解患者的一般身体状况、凝血功能、肝肾功能以及是否有传染性疾病等，为手术的安全性提供保障。

影像学检查：颞骨CT扫描，明确中耳乳突的病变范围和性质；胸部X线片或胸部CT检查，了解肺部情况，排除肺部疾病；心电图检查，评估心脏功能。

专科检查：纯音听力测试、声导抗测试等，准确评估听力损失程度和中耳功能状态；耳纤维内镜检查，清晰观察鼓膜穿孔情况和鼓室内病变。

2.根据患者情况可选择的检查项目

咽鼓管功能检查：对于怀疑咽鼓管功能障碍的患者，可进行咽鼓管吹张试验、咽鼓管压力测定等检查，以了解咽鼓管的通畅情况，因为咽鼓管功能对手术效果有一定影响。

内耳MRI检查：当患者有耳鸣、眩晕等症状或怀疑内耳有病变时，可进行内耳MRI检查，排除内耳疾病。

3.术前治疗

耳部局部用药：术前可使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液等，每日3-4次，以控制中耳炎症，减少术中感染的机会。滴药时应注意正确的方法，患耳向上，将药液滴入耳道内，轻轻按压耳屏数次，使药液充分进入鼓室。

全身用药：对于中耳炎症较重或伴有全身症状的患者，可根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素进行全身治疗，一般用药3-5天。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.抗菌药物选择：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行，结合患者病情合理选用抗菌药物。一般可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛等，对头孢菌素过敏者可选用克林霉素等。

2.使用时机：预防性使用抗菌药物应在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，可在术中给予第二剂抗菌药物。

八、手术日

一般在入院第4-6天。

1.麻醉方式：根据患者年龄、病