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医疗质量与安全管理制度

一、总则

（一）制度目的

规范医疗质量与安全管理全流程，明确质量标准、安全风险防控措施及改进机制，降低医疗差错与不良事件发生率，保障患者（尤其是危重孕产妇、手术患者等高危人群）生命安全与健康权益，衔接《医院感染管理制度》《危重孕产妇信息登记制度》等现有规范，构建“预防-管控-改进”的医疗安全闭环体系。

（二）核心依据

国家法规：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》；

行业标准：《医疗质量安全核心制度要点》《患者安全目标（2025版）》《医疗质量指标（2025年版）》；

配套制度：衔接《医院感染管理制度》《抢救用血各级医师职责细则》中质量安全相关要求。

（三）适用范围

本制度适用于各级医疗机构（综合医院、妇幼保健院、乡镇卫生院）及所有医疗相关科室（产科、ICU、手术室、急诊科等），覆盖以下场景：

日常诊疗：门诊接诊、住院诊疗、手术操作、检查检验等全流程质量安全管理；

高危救治：危重孕产妇抢救、新生儿监护、复杂手术等重点环节安全管控；

质量改进：医疗质量指标监测、不良事件分析与整改；

应急处置：医疗安全事件（如手术并发症、药物不良反应）的应急响应。

（四）基本原则

患者中心：以患者需求为导向，将保障患者安全作为质量与安全管理的核心目标；

标准引领：以国家医疗质量标准、临床诊疗指南为依据，规范诊疗行为；

全员参与：医护、医技、后勤人员均需履行质量安全职责，形成“人人重质量、人人讲安全”的氛围；

数据驱动：通过医疗质量指标监测、不良事件数据分析，精准识别问题并持续改进；

闭环管理：对质量安全问题实行“识别-评估-处置-验证”闭环管控，确保整改到位。

二、医疗质量与安全管理组织与职责

（一）组织架构

构建“医院质量与安全管理委员会-职能科室-临床科室”三级管理体系，明确各级职责：

层级

组织单位

核心职责

医院级

医院质量与安全管理委员会（院长任主任）

制定质量安全年度计划；审批质量安全管理制度；协调跨部门资源；考核质量安全工作成效

职能科室级

医务科+护理部+质控科+感控科

医务科：负责诊疗质量、手术安全管理；护理部：负责护理质量、患者安全管理；质控科：牵头质量指标监测、不良事件分析；感控科：负责感染相关质量安全

科室级

科室质量与安全管理小组（科主任任组长，护士长任副组长）

落实科室质量安全措施；开展科室质量自查；上报不良事件；组织科室质量改进活动

（二）核心岗位职责

医务科医师：

诊疗质量管控：监督临床科室执行诊疗指南（如危重孕产妇救治流程），每月抽查病历（≥10%），核查诊疗行为合规性；

手术安全管理：审核手术权限（如副主任医师可开展三级手术），核查手术知情同意书签署、术前讨论记录完整性；

纠纷处置：参与医疗纠纷调查，分析纠纷原因（如诊疗不规范、沟通不到位），提出整改建议。

护理部护士：

护理质量监测：每月监测护理质量指标（如护理不良事件发生率、患者跌倒发生率），目标值分别为≤0.5%、≤0.2%；

患者安全管理：指导科室落实患者身份识别（如执行“双人核对”）、防跌倒/防坠床措施，每月开展护理安全巡查；

培训督导：每季度组织护理人员开展质量安全培训（如静脉输液安全、压疮预防），考核培训效果。

质控科专员：

指标管理：建立医院质量指标库（含30项核心指标，如手术部位感染率、抗菌药物使用率），每月统计分析并发布《医疗质量月报》；

不良事件管理：接收并分析医疗不良事件报告（如药物错误、输血反应），每季度形成《不良事件分析报告》；

改进督导：跟踪质量安全问题整改情况（如手术部位感染率偏高的科室整改），确保整改闭环率100%。

临床科室主任/护士长：

日常管控：每日检查科室诊疗操作（如无菌操作、用药核对）、护理服务合规性，及时纠正不规范行为；

问题整改：针对质控科反馈的问题（如病历书写不完整），制定科室整改方案，明确责任人与完成时限；

持续改进：每月组织科室质量安全讨论会，分析典型案例（如患者跌倒事件），提出改进措施。

三、医疗质量核心管控内容

（一）诊疗质量管控

1.诊疗规范执行

指南依从性：要求临床医师严格遵循国家发布的诊疗指南（如《危重孕产妇救治指南》《高血压防治指南》），诊疗方案偏离指南需在病历中注明原因（如患者特殊情况）；

病历质量：病历书写需符合《病历书写基本规范》，要求：

及时性：首次病程记录在患者入院8小时内完成，术后病程记录在术后24小时内完成；

完整性：包含患者病史、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、医患沟通记录；

准确性：诊断术语规范（使用ICD-10编码），用药剂量、频次符合药品说明书。

2.手术质量安全

术前管理：

手术分级：按手术难度分为四级，明