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医院感染管理制度

一、总则

（一）制度目的

规范医院感染预防、控制、监测与处置全流程，降低感染发生率（如手术部位感染、血液感染、呼吸道感染），保障患者（尤其是危重孕产妇、新生儿等高危人群）及医护人员安全，衔接《危重孕产妇信息登记制度》《抢救用血管理制度》中感染防控要求，维护正常医疗秩序。

（二）核心依据

国家法规：《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》；

行业标准：《医院感染监测规范》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》；

配套制度：衔接《急救药品管理制度》《危重孕产妇急救演练制度》中感染防控相关要求。

（三）适用范围

本制度适用于各级医疗机构（综合医院、妇幼保健院、乡镇卫生院）及所有科室（产科、ICU、手术室、急诊科等），覆盖以下场景：

日常诊疗：门诊、住院患者的诊疗操作（如注射、手术、输血）感染预防；

高危救治：危重孕产妇抢救、新生儿监护、免疫功能低下患者诊疗中的感染控制；

特殊区域：手术室、产房、ICU、消毒供应中心等重点区域的感染管理；

应急处置：医院感染暴发（如3例及以上同源感染病例）的应急响应。

（四）基本原则

预防优先：以“标准预防”为核心，落实手卫生、消毒灭菌、防护用品使用等基础措施；

分级管控：按区域风险等级（如高风险：ICU；中风险：普通病房；低风险：门诊）实施差异化防控；

全程监测：开展全院感染监测，重点关注高危人群（如危重孕产妇、术后患者）感染情况；

快速响应：医院感染暴发后2小时内启动应急处置，避免感染扩散；

全员参与：医护、医技、后勤人员均需履行感染防控职责，形成防控合力。

二、医院感染管理组织与职责

（一）组织架构

构建“医院感染管理委员会-医院感染管理科（感控科）-科室感控小组”三级管理体系，明确各级职责：

层级

组织单位

核心职责

医院级

医院感染管理委员会（院长任主任）

制定感染管理年度计划；审批重大防控方案；协调跨部门资源；考核感控工作成效

职能科室级

感控科+护理部+医务科

感控科：开展感染监测、培训、指导；护理部：落实护理操作感染防控（如手卫生）；医务科：监督诊疗操作合规性

科室级

科室感控小组（科主任任组长，感控护士任副组长）

执行感控措施；开展科室自查；上报感染病例；组织科室培训

（二）核心岗位职责

感控科医师：

监测管理：开展全院感染监测（如手术部位感染率、多重耐药菌感染率），每月形成《医院感染监测报告》；

技术指导：指导科室开展消毒灭菌（如手术器械灭菌参数设定）、防护用品选择（如接触血液时使用双层手套）；

应急处置：医院感染暴发时，牵头开展流行病学调查（如追溯感染源、传播途径），制定控制措施。

科室感控护士：

日常防控：每日检查科室感控措施落实情况（如手卫生依从性、环境清洁消毒频次）；

病例上报：发现医院感染病例（如术后3天发热、切口红肿），24小时内通过“医院感染上报系统”上报；

培训督导：每月组织科室感控培训（如手卫生操作、医疗废物分类），考核医护人员掌握情况。

临床医师：

感染诊断：对疑似医院感染病例，及时开展病原学检查（如血培养、痰培养），明确诊断；

抗菌药物合理使用：严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用导致耐药菌产生；

高危操作防控：开展侵入性操作（如中心静脉置管、导尿）时，严格遵守无菌操作规范。

后勤人员（保洁、消毒供应中心）：

环境清洁：按“清洁-消毒”流程清洁诊疗环境（如病房地面使用含氯消毒剂擦拭，每日2次）；

器械处理：消毒供应中心按“回收-清洗-消毒-灭菌-发放”流程处理复用器械，确保灭菌合格率100%；

医疗废物管理：分类收集医疗废物（感染性废物放入黄色垃圾袋，损伤性废物放入锐器盒），及时转运。

三、医院感染预防与控制措施

（一）标准预防措施（全员执行）

手卫生：

执行时机：接触患者前、接触患者后、进行清洁/无菌操作前、接触患者血液/体液后、接触患者周围环境后；

操作规范：流动水洗手（揉搓时间≥20秒）或使用速干手消毒剂（揉搓至手部干燥），手卫生依从性需≥95%。

防护用品使用：

接触血液/体液（如危重孕产妇抢救、输血）：佩戴医用外科口罩、双层手套、护目镜/防护面屏，必要时穿隔离衣；

接触呼吸道传染病患者（如流感、新冠）：佩戴医用防护口罩（N95），穿防护服；

防护用品脱卸：按“外→内”顺序脱卸（如先脱手套、再脱隔离衣、最后脱口罩），脱卸后立即手卫生。

环境清洁消毒：

清洁频次：普通病房每日清洁消毒2次，ICU、产房等重点区域每4小时清洁1次，污染后立即消毒；

消毒方法：

空气消毒：无人时使用紫外线照射（照射时间≥30分钟），有人时使用空气净化机；

物体表面消毒：床栏、床头柜、门把手等高频接触表面，使用50