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眼部疾病病史
眼部疾病病史体检表
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
就诊日期：
病史记录：
1.是否曾被诊断患有眼部疾病？如果是，请注明具体疾病名称。
2.是否曾进行过眼部手术或治疗？如果是，请注明治疗或手术的类型和日期。
3.近年来是否出现或曾经出现以下眼部症状？请勾选：
-眼疼或刺痛
-眼睛干涩或痒
-视力模糊或视力下降
-多次眼部充血
-频繁流泪
-色觉异常
-其他症状（请注明）
健康状况：
1.请列举您当前存在的眼部疾病或疑似疾病，以及当时的症状和治疗措施。
2.是否有家族史中有人患有眼部疾病？请注明具体疾病和与患者的关系。
眼科检查：
1.过去一年内是否进行过眼科检查？如果是，请注明检查日期、检查结果及医生的建议。
2.目前是否有视力下降、近视或远视的情况？请注明近视度数或远视度数。
3.是否有使用眼镜、隐形眼镜或其他视力矫正器具？请注明使用的种类和时间长度。
4.是否出现过眼底出血、视网膜脱落、青光眼等严重眼部疾病？请注明具体疾病、症状和治疗情况。
5.目前是否有眼部疼痛、痒或烧灼感？请注明疼痛强度、频率和持续时间。
生活习惯和环境：
1.您是否经常接触有害物质，如有，请注明接触的物质以及持续时间和频率。
2.您是否定期进行眼保健操、眼部按摩或其他眼部保养方法？如果是，请注明您所采取的方法和频率。
3.您是否经常长时间盯着电脑屏幕、手机或其他电子设备？如果是，请注明每天使用时间和间隔时间。
4.您是否经常接触紫外线辐射？如经常进行户外活动或暴露在强烈阳光下，请注明情况。
其他注意事项：
请在下面附上任何可能有助于了解您眼部疾病病史的其他信息。
请您如实填写以上问题，确保准确无误。以上信息将有助于医生对您的眼部疾病进行评估和治疗。感谢您的配合！
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