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眼部疾病病史调查
眼部疾病病史调查表格
个人基本信息：
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.联系方式：
家族病史：
1.祖父：
2.祖母：
3.父亲：
4.母亲：
5.兄弟姐妹：
眼部疾病病史：
1.视力问题：
-是否有近视、远视或弱视等视力问题？是/否
-如有，请提供近年来的验光报告以及佩戴的眼镜或隐形眼镜的度数。
2.眼睛疾病：
-是否患有白内障、青光眼、弱视等眼睛疾病？是/否
-如有，请提供医生的诊断报告和治疗方案。
3.眼部手术史：
-是否曾进行过眼部手术，如激光手术、白内障手术等？是/否
-如有，请提供手术的日期、手术类型以及手术的结果。
4.眼部外伤史：
-是否有曾经发生过眼部外伤？是/否
-如有，请提供外伤的具体情况以及是否接受过医学治疗。
5.眼部疾病治疗：
-是否正在接受眼部疾病的治疗？是/否
-如有，请提供医生的治疗方案和药物治疗的具体情况。
6.生活习惯：
-是否经常进行长时间的近距离用眼，如电脑工作、阅读等？是/否
-是否经常在阳光暴露下长时间呆在室外？是/否
-是否有护眼的习惯，如佩戴太阳镜等？是/否
注意事项：
1.提供准确、详细、完整的信息，以便医务人员全面了解您的眼部疾病病史。
2.如果您不知道某些具体问题的答案，可以留空或写上“不清楚”。
3.提供相关的医疗报告、诊断证明以及用药记录，有助于医务人员更好地评估您的病情。
4.如果您有任何其他的眼部疾病相关的问题或症状，请在后续的治疗中向医务人员咨询。
请您在填写完眼部疾病病史调查表格后，尽快提交给医务人员，以便做进一步的检查和评估。我们将根据您的个人情况制定适合您的治疗方案，帮助您更好地管理和预防眼部疾病。谢谢您的合作！
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