支气管炎中医诊疗病历模板（范文）.docxVIP

支气管炎中医诊疗病历模板（范文）

一、基本信息

项目

内容

姓名

张XX

性别

男

年龄

65岁

职业

退休教师

民族

汉族

婚否

已婚

就诊日期

2025年X月X日09:30

就诊科室

中医呼吸科

主诉

反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴胸闷1周

现病史

患者3月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色稀痰，量少，夜间及晨起时咳嗽明显，曾于社区医院诊断为“急性支气管炎”，予西药止咳化痰治疗（具体药物不详）后症状缓解。1周前因受凉后咳嗽加重，咳黄稠痰，量增多（约50ml/日），伴胸闷、气短，活动后加重，偶有咽干、咽痛，无发热、咯血、胸痛，夜间因咳嗽影响睡眠。为求进一步中医诊疗，今日来我院就诊。自发病以来，纳差，眠差，二便调，体重无明显变化。

既往史

高血压病史8年，血压最高160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史

吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）；否认长期接触粉尘、烟雾等职业暴露史。

家族史

父亲已故（死因：脑梗死），母亲健在，否认家族性遗传病史。

二、四诊资料

（一）望诊

神色：神志清楚，精神尚可，面色略萎黄，无烦躁、嗜睡。

形态：体型中等，身高172cm，体重65kg，活动时稍显气短。

面色：面色萎黄，无晦暗、潮红。

舌质舌苔：舌质红，苔黄腻，舌体适中，无齿痕、裂纹。

分泌物：咳黄稠痰，量多，无异味；咽喉部黏膜轻度充血，无脓性分泌物。

（二）闻诊

语声：语声清晰，偶有咳嗽打断，无声音嘶哑。

呼吸：呼吸略促，活动后明显，无喘鸣音；咳嗽声重浊，无金属音。

气味：痰无异味，口气轻，无特殊体臭。

（三）问诊

寒热：无恶寒、发热，自觉手足心略热。

汗出：无自汗、盗汗，活动后微汗出。

头身胸腹：胸闷，活动后加重，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀。

耳目：无耳鸣、目眩，视物清晰。

饮食口味：纳差，口微苦，咽干，喜饮温水。

二便：大便每日1次，质软成形；小便清长，每日4-5次。

胸腹：胸闷，无胸痛、心悸。

耳目：无异常。

睡眠：夜间因咳嗽醒2-3次，眠浅，多梦。

胸腹：胸闷，无胁肋胀痛。

（四）切诊

脉象：脉滑数，节律规整，无结代脉。

局部触诊：胸廓对称，无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

三、辅助检查

血常规（2025年X月X日，我院）：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比25%（参考值20-40%），C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L），提示轻度细菌感染。

胸部X线片（2025年X月X日，我院）：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角清晰，提示支气管炎改变。

肺功能检查（2025年X月X日，我院）：FEV?/FVC85%（参考值≥80%），FEV?占预计值88%，提示肺通气功能基本正常，无明显气流受限。

四、诊断

（一）中医诊断

病名：咳嗽（支气管炎）

证型：痰热壅肺证

（二）西医诊断

慢性支气管炎急性发作期

高血压病2级（很高危）

五、辨证分析

患者年逾六旬，肺脾功能渐虚，卫外不固，易受外邪侵袭。3月前初感外邪，肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽；1周前受凉后，外邪入里化热，肺热炽盛，灼津为痰，痰热壅肺，肺失宣肃，故咳嗽加重，咳黄稠痰；痰热阻滞气机，肺气不畅，故胸闷、气短；热邪伤津，故咽干、咽痛；舌质红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热壅肺之象。结合辅助检查，白细胞及C反应蛋白升高，胸部X线示肺纹理增粗，符合痰热壅肺证之辨证。

六、治法

清热化痰，宣肺止咳。

七、处方

（一）中药处方

麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减：

麻黄6g（先煎），杏仁10g（去皮尖），生石膏20g（先煎），甘草6g，芦根15g，苇茎12g，冬瓜仁15g，薏苡仁15g，黄芩10g，浙贝母12g，桔梗10g，枇杷叶10g（包煎）。

用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服，连服7剂。

方解：方中麻黄宣肺平喘，生石膏清泻肺热，两者相制为用，共为君药；杏仁降气止咳，与麻黄配伍，一宣一降，增强宣肺止咳之力