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饮食平衡评估

体检日期：_______________

体检人姓名：_______________

体检人性别：_______________

体检人年龄：_______________

体检人身高：_______________

体检人体重：_______________

评估目的：

本次饮食平衡评估旨在了解体检人的日常饮食习惯和深入了解其营养摄入情况，为其提供科学的饮食建议，预防慢性疾病，维持健康体魄。

1.饮食调查

1.1饮食种类

请体检人回答以下问题，并标记对应的选项：

a)您每天摄取的食物种类主要包括：（可多选）

-[]主食类（如米饭、面条、饺子等）

-[]蔬菜类

-[]水果类

-[]蛋类

-[]奶制品

-[]肉类

-[]鱼类

-[]豆制品

-[]坚果和种子类

-[]快餐和加工食品

-[]其他，请注明：_______________

b)您通常选择的食物偏好：（可多选）

-[]清淡口味

-[]偏辣口味

-[]偏甜口味

-[]偏咸口味

-[]偏酸口味

-[]偏苦口味

-[]其他，请注明：_______________

1.2饮食频率

请体检人回答以下问题，并标记对应的选项：

a)您每天饮水的频率是：（可多选）

-[]少于3次

-[]3-5次

-[]5-8次

-[]8次以上

b)您每天吃早餐的频率是：（可多选）

-[]每天都吃

-[]大多数时间都吃

-[]偶尔吃

-[]很少吃或从不吃

c)您每天吃午餐的频率是：（可多选）

-[]每天都吃

-[]大多数时间都吃

-[]偶尔吃

-[]很少吃或从不吃

d)您每天吃晚餐的频率是：（可多选）

-[]每天都吃

-[]大多数时间都吃

-[]偶尔吃

-[]很少吃或从不吃

e)您是否有夜宵习惯？

-[]有

-[]无

1.3饮食习惯

请体检人回答以下问题，并标记对应的选项：

a)您是否有过饮食限制或特殊饮食习惯？

-[]无

-[]有，请注明限制或特殊习惯的原因和内容：_______________

b)您是否有过饮食补充品（如维生素、蛋白粉等）的使用经历？

-[]无

-[]有，请注明使用补充品的种类和原因：_______________

2.营养评估

2.1能量摄入

请体检人提供以下信息：

a)一般情况下，您每天的热量摄入是多少卡路里（kcal）？

b)您觉得您的能量摄入是否符合您的日常活动量和身体需求？

-[]没有符合

-[]基本符合

-[]很好符合

2.2主要营养素摄入

请体检人回答以下问题，并标记对应的选项：

a)您通常摄取的蛋白质摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

b)您通常摄取的脂肪摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

c)您通常摄取的碳水化合物摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

d)您通常摄取的纤维摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

2.3蔬菜水果摄入

请体检人回答以下问题，并标记对应的选项：

a)您每天摄取蔬菜的摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

b)您每天摄取水果的摄入量如何？

-[]严重不足

-[]不足

-[]适量

-[]过量

评估结论：

根据您提供的饮食信息和营养摄入情况，我们综合评估结果如下：

1.饮食种类和频率方面，您的饮食多样性较好，但需注意加强蔬菜和水果的摄入。

2.能量摄入方面，您的热量摄取与您的日常活动量和身体需求基本符合。

3.营养素和纤维摄入方面，建议关注蛋白质、脂肪、碳水化合物和纤维的适量摄取。

4.饮食习惯方面，如有特殊需求或限制，请咨询专业医生或营养师。

饮食建议：

基于评估结果，我们为您提供以下饮食建议：

1.增加蔬菜和水果的摄入量，每天建议摄取五种以上不同颜色的蔬菜和水果，以获得各种营养素。

2.牢记饮食的平衡原则，合理搭配主食、蛋类、奶制品、肉类、鱼类、豆制品、坚果和种子类等食物。

3.控制加工食品和快餐的摄入量，尽量选择新鲜食材烹饪。

4.关注适量蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入，避免过度或不足。

5.注重膳食纤维的摄入，可以通过增加全谷物食物、蔬菜和水果的摄取来实现。

6.如果存在特殊饮食需求或限制，请寻求专业医生或营养师的建议，并进