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下唇糜烂的护理查房

病例介绍

患者，女性，45岁，因“下唇糜烂1个月余”入院。患者1个月前无明显诱因出现下唇糜烂，伴有疼痛、渗血，曾自行涂抹药膏（具体不详），症状未见明显缓解，且糜烂面逐渐扩大。患者既往体健，否认系统性疾病史，否认药物过敏史。

护理评估

1.健康史：询问患者既往史、过敏史、家族史等，了解患者近期生活习惯、饮食情况等。患者无系统性疾病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。近期生活规律，无特殊饮食改变。

2.身体状况

-局部表现：下唇可见一约2cm×1.5cm大小的糜烂面，边界不清，表面有黄色渗出物及血痂覆盖，周围黏膜充血水肿。患者诉疼痛明显，尤其在进食、说话时加重。

-全身情况：生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

3.心理-社会状况：患者因下唇糜烂影响外观及进食、说话，产生焦虑情绪，担心疾病预后。患者家属对疾病相关知识了解较少，缺乏对患者的有效支持。

护理诊断

1.疼痛：与下唇糜烂面刺激有关。

依据：患者主诉下唇疼痛明显，尤其在进食、说话时加重。

2.口腔黏膜完整性受损：与下唇糜烂有关。

依据：下唇可见明显糜烂面，表面有渗出物及血痂覆盖。

3.焦虑：与疾病影响外观、进食及担心预后有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，常询问疾病治疗效果及预后情况。

4.营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致进食减少有关。

依据：患者因下唇疼痛进食量减少，且近期体重略有下降。

5.潜在并发症：感染。

依据：下唇糜烂面为细菌滋生提供了条件，容易引发感染。

护理目标

1.患者疼痛症状在3-5天内明显减轻。

2.患者下唇糜烂面在1-2周内逐渐愈合，口腔黏膜完整性恢复。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

5.患者未发生感染等并发症。

护理措施

1.疼痛护理

-评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，每天评估2-3次，并记录评分结果。

-局部用药：遵医嘱给予具有止痛、促进愈合作用的药物，如重组人表皮生长因子凝胶等，均匀涂抹于下唇糜烂面，每天3-4次。涂抹前先用生理盐水棉球轻轻擦拭糜烂面，去除渗出物及血痂。

-避免刺激：告知患者避免食用辛辣、过热、过冷等刺激性食物，减少对下唇糜烂面的刺激。指导患者使用吸管进食，避免食物直接接触糜烂面。

-心理安慰：关心患者疼痛感受，向患者解释疼痛的原因及治疗措施，缓解患者紧张情绪，增强其对疼痛的耐受性。

2.口腔黏膜护理

-口腔清洁：指导患者使用软毛牙刷轻轻刷牙，每天早晚各1次。饭后用生理盐水或复方硼砂含漱液漱口，每次含漱时间不少于3分钟，以保持口腔清洁，减少细菌滋生。

-局部处理：根据糜烂面情况，遵医嘱进行相应处理。如糜烂面有脓性分泌物，先用3%过氧化氢溶液轻轻擦拭，再用生理盐水冲洗干净，然后涂抹药物。

-观察愈合情况：密切观察下唇糜烂面的大小、颜色、渗出物等变化，每天至少观察2次，并做好记录。如发现糜烂面扩大、疼痛加剧或出现异味等异常情况，及时报告医生。

3.心理护理

-沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态，倾听患者的担忧和需求。向患者介绍疾病的病因、治疗方法及预后情况，使患者对疾病有正确的认识，增强其治疗信心。

-鼓励支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。介绍成功治愈的病例，让患者看到希望，缓解焦虑情绪。

-家属教育：向患者家属讲解疾病相关知识，指导家属给予患者关心和支持，营造良好的家庭氛围，共同促进患者康复。

4.营养支持

-饮食指导：根据患者口味和营养需求，制定合理的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的易消化食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。食物宜温凉、细软，避免过硬、过粗的食物损伤下唇糜烂面。

-少食多餐：建议患者采用少食多餐的方式进食，每天可进食5-6餐，以保证营养摄入。

-营养补充：如患者进食困难，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，以维持患者营养平衡。

5.预防感染

-病房环境：保持病房整洁、安静、通风良好，定期进行空气消毒，每天2次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。

-个人卫生：指导患者保持口腔及唇部清洁，勤洗手，避免用手触摸下唇糜烂面。

-观察感染迹象：密切观察患者体温、血常规等指标变化，以及下唇糜烂面有无红肿、发热、脓性分泌物等感染迹象。如发现异常，