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下肢烫伤入院记录模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是，需注明陈述者与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

因右下肢烫伤[X]小时入院。

三、现病史

患者于[具体时间]，在家中不慎被[具体热源，如开水、热油等]烫伤右下肢，伤后即刻感右下肢剧烈疼痛，疼痛为持续性灼痛，难以忍受。受伤部位皮肤迅速出现红斑、水疱，部分水疱较大，疱壁紧张，内含淡黄色澄清液体。患者自行用[具体处理方式，如冷水冲洗等]简单处理，但疼痛无明显缓解。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。为求进一步诊治，急来我院就诊，门诊以“右下肢烫伤”收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，睡眠差，未进食，小便正常，大便未解。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，工作环境安全，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，父母健在，家族中无类似疾病患者。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右下肢烫伤部位主要位于[具体部位，如小腿前侧、大腿外侧等]，烫伤面积约为[X]%（根据中国新九分法或手掌法估算）。局部皮肤红肿明显，可见大小不等的水疱，部分水疱已破溃，基底潮红，渗出较多，触痛明显。左下肢及双上肢未见明显异常。关节活动正常，双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动可触及。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、专科检查

右下肢烫伤创面分布于[详细部位]，创面基底呈红色，部分区域可见网状血管栓塞，水疱大小不一，大疱直径可达[X]cm，小疱如粟粒状。创面疼痛剧烈，触痛明显，皮温升高。根据烫伤深度判断标准，浅Ⅱ度烫伤面积约为[X]%，深Ⅱ度烫伤面积约为[X]%。右下肢关节活动因疼痛受限，但未发现骨折及关节脱位等情况。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。提示可能存在轻度炎症反应。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，凝血功能基本正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，血清白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血钙[X]mmol/L，电解质基本平衡。

2.影像学检查

右下肢X线检查未见骨折及关节脱位等异常情况。

十、初步诊断

1.右下肢烫伤（浅Ⅱ度[X]%，深Ⅱ度[X]%）

2.疼痛待查

十一、诊断依据

1.有明确的右下肢烫伤史，伤后即刻出现右下肢疼痛、皮肤红斑、水疱等症状。

2.专科检查可见右下肢烫伤创面的特征，符合浅Ⅱ度和深Ⅱ度烫伤的表现。

3.辅助检查排除了骨折等其他严