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下肢静脉曲张查房

患者张XX，女性，52岁，主因“左下肢静脉迂曲扩张10年，加重伴酸胀、皮肤色素沉着3年”于2023年9月12日收入血管外科病房。今日责任护士汇报病情后，由李主任带领医疗团队进行床旁查房，参与人员包括主治医师王医生、住院医师陈医生及实习医生小刘。

责任护士病情汇报

患者既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。职业为超市收银员，工作中需每日站立6-8小时，育有2子，均为顺产。10年前无明显诱因左下肢出现“蚯蚓状”静脉突起，以小腿内侧为主，久站后轻度酸胀，休息可缓解，未予重视。3年前症状加重，酸胀感持续时间延长，晨起减轻，傍晚加重，左内踝上方皮肤逐渐出现褐色色素沉着，范围约3cm×4cm，偶伴瘙痒，自行外用“皮炎平”后缓解。近半年左小腿下段出现轻度凹陷性水肿，夜间偶有“抽筋”样疼痛，自穿弹力袜（压力等级不详）后水肿稍减轻，但静脉迂曲范围扩大至大腿下段。入院前1周于门诊行下肢静脉超声检查提示：左大隐静脉全程扩张（股隐静脉瓣处直径6mm，膝下直径7mm），股隐静脉瓣反流时间2.3秒（正常＜0.5秒），胫后静脉未见反流；深静脉血流通畅，未见血栓及狭窄。入院后生命体征平稳，血压126/78mmHg，心率72次/分，体温36.5℃，空腹血糖5.2mmol/L，血常规、肝肾功能、凝血功能均未见异常。目前予二级护理，指导穿戴医用二级压力弹力袜（20-30mmHg），暂未使用静脉活性药物。

床旁查体

李主任：“陈医生，你先汇报下专科查体情况。”

陈医生：“患者取站立位，左下肢大隐静脉走行区（腹股沟至内踝）可见明显迂曲扩张静脉，呈团块状，以小腿内侧为著，大腿下段静脉直径约5mm，小腿中段直径约7mm。左内踝上方3cm处皮肤色素沉着（3cm×4cm），局部皮肤增厚，无破溃；左小腿下段（胫骨前）指压后可见轻度凹陷（1秒内恢复），皮温双侧对称，无明显升高。触诊迂曲静脉质软，无硬结及压痛；足背动脉搏动（左100次/分，右100次/分）对称有力。Trendelenburg试验Ⅰ式：患者平卧，抬高左下肢使静脉排空，于腹股沟下方压迫大隐静脉近端，站立后30秒内可见静脉缓慢充盈（提示大隐静脉瓣膜功能不全）；Perthes试验：患者站立，大腿上1/3扎止血带阻断浅静脉，嘱其快速踢腿10次，下肢静脉充盈程度无明显减轻（深静脉通畅）；Pratt试验：分别在腘窝及腹股沟下方压迫静脉，站立后近端压迫时远端静脉快速充盈（提示小腿交通支瓣膜功能不全）。”

李主任按压患者左小腿色素沉着区：“这里皮肤弹性如何？”

陈医生补充：“局部皮肤弹性较对侧稍差，无皮下硬结，瘙痒部位集中在色素沉着边缘，无渗液或脱屑。”

诊断分析与鉴别诊断

王医生：“结合病史、查体及超声结果，患者符合下肢静脉曲张（CEAP分级：C4a）。CEAP分级中C4a指皮肤色素沉着或湿疹，无活动性溃疡。患者以大隐静脉反流为主，深静脉通畅，无血栓后综合征表现，考虑为原发性下肢静脉曲张，危险因素包括久站职业、多次妊娠（妊娠时腹压增高影响静脉回流）。”

李主任提问：“需要与哪些疾病鉴别？”

实习医生小刘：“需与深静脉血栓形成后综合征鉴别，后者多有深静脉血栓病史，表现为下肢肿胀更明显，皮肤色素沉着范围广，可伴溃疡，超声可见深静脉狭窄或闭塞、反流；还需与动静脉瘘鉴别，后者局部可闻及血管杂音，皮温升高，肢体增长增粗；此外，淋巴水肿表现为非凹陷性水肿，皮肤呈‘象皮肿’改变，无静脉迂曲。本例患者超声已排除深静脉血栓及动静脉瘘，水肿为凹陷性，故可排除。”

李主任点头：“补充一点，还需注意是否为继发性静脉曲张，如盆腔肿瘤压迫髂静脉导致的回流障碍，但患者无盆腔手术史、无腹痛及下肢突发肿胀病史，超声未提示髂静脉受压，暂不考虑。”

治疗方案讨论

王医生：“患者症状已影响生活质量（持续酸胀、皮肤改变），且保守治疗（自行穿戴弹力袜）效果有限，具备手术指征。目前手术方式包括传统大隐静脉高位结扎+剥脱术、腔内热消融（激光/射频）、泡沫硬化剂注射及联合手术。需结合患者静脉直径、反流长度及意愿选择。”

李主任：“患者大隐静脉膝上段直径6mm，膝下段7mm（＞5mm），反流全程（从股隐瓣至内踝），符合腔内热消融适应症（静脉直径≤12mm）。但小腿下段存在迂曲成团的属支静脉，单纯热消融可能无法完全处理，需联合剥脱或硬化剂。患者年龄52岁，对美观要求较高（不愿留长手术瘢痕），可优先考虑微创方案。”

陈医生：“患者超声提示小腿交通支瓣膜功能不全（Pratt试验阳性），是否需要处理交通支？”

王医生：“交通支功能不全是导致皮肤营养障碍（色素沉着、溃疡）的重要因素。本例色素沉着位于内踝上方，对应小腿内侧交通支（如Cockett交通支），术中需通过超声定位标记，可在热消融同时行小切口结扎或