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内分泌科医疗质量改进计划（202X年度）

一、计划背景与目标

1.1背景分析

内分泌科作为诊治糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症等代谢性疾病的核心科室，当前存在以下质量短板：

诊疗规范性不足：部分糖尿病患者血糖控制达标率（糖化血红蛋白＜7%）仅65%，低于国家三甲医院平均水平（75%）；甲状腺功能亢进症患者药物剂量调整不及时，导致甲状腺功能波动率达20%；

患者管理碎片化：出院患者随访率仅50%，缺乏系统的长期血糖、甲状腺功能监测与健康指导；

科室运营效率待提升：平均住院日8.5天，高于同类医院内分泌科平均水平（7天），患者满意度调查中“诊疗流程便捷性”评分仅3.2分（满分5分）。

1.2核心目标

诊疗质量提升：糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升至80%，甲状腺功能亢进症患者药物调整及时率达95%，骨质疏松症患者骨密度检测率达100%；

患者管理优化：出院患者3个月内随访率达90%，建立“门诊-住院-社区”一体化管理体系，患者健康知识知晓率提升至85%；

运营效率改善：平均住院日缩短至7天以内，门诊患者候诊时间控制在30分钟内，患者满意度提升至4.5分以上。

二、重点改进领域与具体措施

2.1诊疗规范标准化（牵头人：科主任，责任人：各医疗组组长）

（1）糖尿病诊疗规范落地

制定标准化路径：依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，制定“糖尿病患者诊疗流程图”，明确不同血糖水平（如空腹血糖＜7mmol/L、7-10mmol/L、＞10mmol/L）的用药方案、监测频率及转诊指征；

强化血糖监测管理：对住院糖尿病患者，要求每日监测空腹+3餐后2小时血糖，出院前完成糖化血红蛋白检测；门诊患者每3个月复查糖化血红蛋白，建立“血糖监测档案”，记录每次检测结果与用药调整；

开展多学科联合诊疗（MDT）：每月组织1次“糖尿病MDT门诊”，联合营养师、药师、护士为复杂患者（如糖尿病肾病、糖尿病足）制定个性化方案，如营养师针对患者BMI（≥28kg/m2）设计低热量饮食计划，药师指导胰岛素注射技术。

（2）甲状腺疾病诊疗优化

规范检查与用药：甲状腺功能亢进症患者首次就诊时，必须完成甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）+甲状腺抗体（TRAb、TPOAb）+甲状腺超声检查，避免漏诊；药物治疗期间，每月复查甲状腺功能，根据结果调整甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶剂量，记录调整依据；

甲状腺结节分级管理：参照TI-RADS分级标准，对超声提示3类及以下结节，每6个月随访超声；4类及以上结节，需进一步行细针穿刺细胞学检查，明确良恶性后制定治疗方案，避免过度诊疗或漏诊恶性病变。

（3）骨质疏松症筛查与干预

扩大筛查范围：对50岁以上女性、65岁以上男性及长期服用糖皮质激素（≥3个月）的患者，入院时常规开具骨密度检测单，筛查率达100%；

规范干预方案：骨密度T值≤-2.5的患者，立即启动补钙（元素钙800-1000mg/日）+维生素D（400-800IU/日）治疗，必要时加用双膦酸盐类药物，每月随访骨代谢指标（如血钙、血磷），评估治疗效果。

2.2患者全周期管理体系构建（牵头人：护士长，责任人：责任护士）

（1）住院患者精细化管理

入院评估与宣教：患者入院24小时内，责任护士完成“内分泌疾病健康评估”，包括生活习惯（如每日运动时长、饮食结构）、用药依从性（是否规律服药），并开展针对性宣教，如对糖尿病患者演示胰岛素笔正确使用方法，确保患者/家属掌握；

出院计划制定：出院前1天，责任护士与主管医师共同制定“出院指导方案”，明确出院后用药清单（含剂量、频次、注意事项）、复查时间（如糖尿病患者1周后门诊复诊）、紧急情况处理（如低血糖症状及应对措施），并让患者/家属签字确认；

延伸护理服务：对行动不便的出院患者，提供“上门换药”“居家血糖监测指导”服务，每周1次，持续1个月，解决患者居家护理难题。

（2）门诊与社区联动管理

建立患者随访档案：通过医院信息系统（HIS）提取门诊患者信息，按疾病类型（糖尿病、甲状腺疾病等）分类建立随访台账，采用“电话+微信”双渠道随访，出院后1周、1个月、3个月各随访1次，记录患者症状变化、用药情况及复查提醒；

社区转诊与协作：与周边3家社区卫生服务中心签订“双向转诊协议”，将病情稳定的患者（如血糖控制达标6个月以上）转诊至社区，由社区医生负责日常监测；社区发现病情加重患者（如血糖骤升＞13.9mmol/L），及时转回科室，实现“分级诊疗、无缝衔接”；

健康宣教活动：每月举办1次“内分泌疾病健康讲座”，主题涵盖“糖尿