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脓毒血症脓毒性休克的诊断与规范治疗

脓毒血症是感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克则是脓毒血症的严重阶段，表现为经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L（未行机械通气或无低氧血症时）。二者的诊断与治疗需遵循“早识别、早干预、多维度管理”的原则，以下从诊断标准、关键治疗措施及监测要点展开阐述。

一、诊断标准与评估流程

脓毒血症的核心诊断依据为“感染+器官功能障碍”。感染的确认需结合临床症状（发热/低体温、心动过速、呼吸频率增快）、实验室检查（白细胞计数异常、PCT/CRP升高）及影像学或病原学证据（如阳性血培养、肺炎影像学表现）。器官功能障碍可通过序贯器官衰竭评估（SOFA）评分量化，若感染患者SOFA评分较基线升高≥2分，即可诊断脓毒血症。

脓毒性休克的诊断需满足：①脓毒血症基础上；②经初始液体复苏（通常30ml/kg晶体液）后，仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg；③血乳酸＞2mmol/L（排除其他导致高乳酸的因素如低灌注以外的组织缺氧、代谢性疾病）。需注意，部分患者早期可能仅表现为乳酸进行性升高（如乳酸≥4mmol/L），即使血压正常也需警惕休克风险。

评估流程中，需重点关注以下指标：①生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压）；②灌注指标（意识状态、皮肤温度、尿量、乳酸水平）；③器官功能（氧合指数、血肌酐、胆红素、血小板计数、凝血功能）；④病原学（至少2套血培养，包括需氧、厌氧瓶，间隔15分钟，同时留取感染灶标本）。

二、规范治疗的核心措施

（一）早期复苏：黄金1小时集束化治疗

脓毒血症及脓毒性休克的治疗强调“时间依赖性”，发病后1小时内启动规范治疗可显著降低死亡率。核心措施包括：

1.乳酸检测与重复评估：首次乳酸检测后，若初始乳酸＞2mmol/L，需每2-4小时复查至正常，以评估复苏效果及组织灌注改善情况。

2.早期液体复苏：推荐初始30ml/kg等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）在3小时内输注完毕。需动态评估液体反应性，避免容量过负荷。常用评估方法包括被动抬腿试验（PLR）、脉搏压变异（PPV）或每搏量变异（SVV）（适用于机械通气且无自主呼吸患者），若PLR后每搏量增加≥10%，提示液体反应性良好，可继续补液；反之则需限制液体并考虑血管活性药物。

3.血管活性药物应用：液体复苏后若MAP仍＜65mmHg，需立即启动血管活性药物。去甲肾上腺素为一线选择（起始剂量0.03-0.1μg/kg/min），目标维持MAP≥65mmHg（合并慢性高血压患者可适当提高至75-80mmHg）。若去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/kg/min仍无法维持血压，可加用血管加压素（0.03U/min），其可减少去甲肾上腺素用量并降低心律失常风险。肾上腺素仅作为二线药物（当去甲肾上腺素联合血管加压素效果不佳时），因可能加重心肌缺血及高乳酸血症。

（二）感染控制

1.抗生素使用：确诊脓毒血症后1小时内启动广谱抗生素治疗，需覆盖所有可能的病原体（包括细菌、真菌，必要时病毒）。初始经验性用药需结合患者感染部位（如肺部感染覆盖肺炎链球菌、军团菌；腹腔感染覆盖肠杆菌科、厌氧菌）、当地耐药谱及基础疾病（如免疫抑制患者需覆盖机会致病菌）。例如，社区获得性肺炎推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；医院获得性肺炎需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及多重耐药革兰阴性菌（如碳青霉烯类联合万古霉素）。48-72小时后根据病原学结果及临床反应降阶梯治疗，避免长期使用广谱抗生素导致耐药。

2.感染源控制：对于明确的感染灶（如脓肿、坏死组织、导管相关感染），需在抗生素启动后6-12小时内完成源控制。例如，腹腔脓肿需经皮或手术引流；坏死性筋膜炎需彻底清创；感染的中心静脉导管需立即拔除。操作前需确保血流动力学稳定，必要时在血管活性药物支持下进行。

（三）血流动力学优化与器官功能支持

1.容量管理：液体复苏后需区分“液体反应期”与“液体耐受期”。若患者仍存在低灌注（乳酸升高、尿量＜0.5ml/kg/h）且无容量过负荷（中心静脉压＜12mmHg、肺毛细血管楔压＜18mmHg、超声下下腔静脉塌陷指数＞50%），可继续谨慎补液；若已出现肺水肿（胸片渗出、氧合下降）或腹腔高压（膀胱压＞12mmHg），需限制液体并考虑利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）。

2.正性肌力药物：当存在心肌抑制（心脏指数＜2.2L/min/m2且中心静脉血氧饱和度＜70%，排除低血容量）时，可加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），目标提高心输出量但避免心率＞110次/分。

3.呼吸支持：脓毒血症常合并急性呼吸窘迫综合征（AR