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胸痛疑难病例讨论会议记录范文大全

病例信息

患者男性，62岁，因“反复胸痛1年，再发加重3天”入院。患者1年前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨样，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视及诊治。近3天来，胸痛发作频繁，程度较前加重，伴心悸、气促，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常参考值0-25U/L）。

-血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

-血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。

2.心电图检查

-入院时心电图：窦性心律，ST-T无明显异常改变。

3.胸部X线检查

-双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

4.心脏超声检查

-左心房、左心室大小正常，室壁运动正常，射血分数60%，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。

初步诊断

1.胸痛原因待查

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

病例讨论过程

管床医生汇报病情

管床医生首先对患者的病史、症状、体征及各项检查结果进行了详细的汇报。强调患者胸痛反复出现1年，近期加重，虽然目前心肌损伤标志物正常，心电图无明显ST-T改变，但不能排除冠心病的可能。同时，患者有高血压、糖尿病等心血管危险因素，这些因素增加了心血管疾病的发生风险。另外，还需考虑其他可能导致胸痛的原因，如消化系统疾病、呼吸系统疾病等。

心内科医生发言

心内科医生认为，患者有典型的胸痛症状，结合其高血压、糖尿病、吸烟等心血管危险因素，冠心病的可能性较大。虽然目前心肌损伤标志物正常，心电图无ST-T动态改变，但仍不能排除不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的可能。建议进一步完善冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉的情况。同时，继续给予抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、控制血压（调整降压药物方案）、控制血糖（调整降糖药物或考虑胰岛素治疗）等治疗。此外，还需密切观察患者的症状变化及心肌损伤标志物的动态变化。

呼吸内科医生发言

呼吸内科医生指出，虽然患者胸部X线检查未见明显异常，但不能完全排除呼吸系统疾病导致的胸痛。一些肺部疾病，如胸膜炎、气胸、肺栓塞等，也可能表现为胸痛。建议进一步完善胸部CT检查，以排除肺部病变。同时，进行血气分析、D-二聚体等检查，以协助排查肺栓塞。对于胸膜炎，还需观察患者是否有发热、咳嗽、咳痰等伴随症状，必要时进行胸腔穿刺抽液检查，以明确胸水的性质。

消化内科医生发言

消化内科医生提出，消化系统疾病也可能引起胸痛，如胃食管反流病、食管裂孔疝、胆囊炎等。患者可能存在反酸、烧心、上腹部不适等消化系统症状，但患者未提及相关症状并不排除消化系统疾病的可能。建议进行胃镜检查，以明确是否存在胃食管反流病或食管裂孔疝。同时，进行腹部超声检查，观察胆囊、肝脏等脏器的情况，排查胆囊炎等疾病。此外，可以给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）试验性治疗，观察患者胸痛症状是否缓解。

胸外科医生发言

胸外科医生认为，虽然目前胸部X线和心脏超声检查未发现明显异常，但不能排除胸壁、胸廓及纵隔等部位的疾病。如肋软骨炎、胸壁肌肉劳损、纵隔肿瘤等也可能导致胸痛。建议进行胸部体格检查，仔细检查胸壁有无压痛、肿块等异常情况。必要时进行胸部CT三维重建，以更清晰地观察胸壁、胸廓及纵隔的结构。对