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病历书写奖惩制度

为规范病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全与患者权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于全院临床科室医师（含规培医师、实习医师、进修医师，下同）及参与病历质控的相关人员。

一、病历书写基本要求

（一）完整性要求

1.病历内容须涵盖患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等全部必要项目，不得遗漏关键信息。急诊患者应记录急诊时间、接诊医师、到达抢救室时间、抢救措施及效果；手术患者需包含术前讨论、手术知情同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程、术后恢复记录等；危重症患者需增加病危（重）通知书、抢救记录、多学科会诊记录等。

2.电子病历需完整关联影像、检验、病理等辅助检查结果，确保数据溯源可查；纸质病历需粘贴全部检查报告，避免缺失或错贴。

（二）及时性要求

1.入院记录：经治医师须在患者入院后24小时内完成；急危重症患者入院记录须在6小时内完成，因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。

2.首次病程记录：须在患者入院后8小时内完成（急诊患者入院后2小时内），内容需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。

3.日常病程记录：对病危患者，至少每日记录1次，病情变化时随时记录；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定患者至少每3日记录1次；手术患者需记录术前1日、术后连续3日（含当日）病程，术后3日至出院前至少每3日记录1次。

4.抢救记录：抢救结束后6小时内完成，记录抢救时间（具体到分钟）、参与人员、抢救措施、用药情况及患者生命体征变化。

5.出院记录：患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成（特殊情况不超过2周）。

（三）准确性要求

1.主诉须简明扼要（一般不超过20字），能反映疾病核心症状或体征及持续时间，避免使用诊断性术语（如“高血压3年”应为“发现血压升高3年”）。

2.现病史需按时间顺序记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊治经过及效果、与鉴别诊断相关的阴性症状等，重点描述本次发病的诱因、症状演变及治疗反应（如“患者1周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，每日约10ml，自服‘头孢克肟’3天无缓解，2天前出现发热，体温最高38.5℃，伴胸痛”）。

3.体格检查需全面记录阳性体征及与鉴别诊断相关的阴性体征（如腹痛患者需记录腹部压痛、反跳痛、肌紧张情况，以及肝脾肋下未触及、肠鸣音正常等阴性体征）。

4.辅助检查需分析结果与病情的关联性（如“胸部CT示右肺上叶斑片状高密度影，结合发热、咳嗽症状，考虑肺部感染”），避免仅罗列报告结论。

5.诊断需明确疾病名称（遵循ICD-10编码规范），区分主次诊断，鉴别诊断需列出2-3个可能疾病并说明依据（如“需与肺结核鉴别：患者有低热、咳嗽，但无盗汗、咯血，PPD试验阴性，暂不支持”）。

（四）规范性要求

1.书写格式：严格按照《病历书写基本规范》中各类型病历的格式要求，使用蓝黑或碳素墨水（电子病历使用黑色字体），字迹清晰，修改时采用划双线法（电子病历保留修改痕迹并注明修改人及时间），不得刮、粘、涂。

2.签名规范：各级医师签名需手写（电子病历需使用数字签名），实习/规培医师书写的病历需经带教医师及时审核并签名，上级医师查房记录需由查房医师本人签名，手术记录需由术者及第一助手签名。

3.术语规范：使用中文医学术语（必要时加用外文），疾病名称、药物名称需使用规范全称（如“阿莫西林胶囊”而非“阿莫仙”），计量单位采用国际标准（如“mmHg”“mmol/L”）。

（五）安全性要求

1.纸质病历需按编号顺序归档，科室设专人管理，防止丢失、损毁；电子病历需设置访问权限（经治医师、上级医师、质控人员分级授权），禁止非授权人员查看或修改。

2.涉及患者隐私信息（如身份证号、联系方式、遗传病史）需隐去部分内容（如身份证号显示前6位和后4位），严禁在公共场合讨论或泄露病历内容。

二、病历质量控制体系

（一）三级质控架构

1.一级质控（科室质控）：各临床科室成立病历质控小组（由科主任、医疗组长、质控医师组成），负责本科室病历日常质控。医疗组长每日抽查本组病历（不少于在院患者数的30%），质控医师每周全面检查本科室出院病历（100%覆盖），科主任每月组织病历质量点评会（通报问题、分析原因、制定整改措施）。

2.二级质控（医务科质控）：医务科设专职病历质控员，每日抽查在院病历（按科