口腔溃疡的完整病历模板.docx

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口腔溃疡的完整病历模板

患者姓名:李××性别:女年龄:32岁民族:汉族婚姻状况:已婚职业:互联网产品经理籍贯:北京市现住址:北京市朝阳区××小区入院日期:2023年10月15日记录日期:2023年10月15日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠

主诉

口腔内疼痛性溃疡反复发作3年,加重伴进食困难5天。

现病史

患者3年前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡,初始发作频率约每3-4个月1次,每次发作1-2处溃疡,直径约0.3-0.5cm,位于舌尖或颊黏膜,呈圆形或椭圆形,表面覆黄色假膜,周围充血,疼痛明显,尤其进食辛辣或热食时加重,无发热、关节痛、皮肤红斑等伴随症状

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