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帕金森综合征的病历模版

患者姓名：张某某性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：山东省济南市住址：济南市历下区某小区入院日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月16日病史陈述者：患者本人（意识清楚，表述准确）可靠程度：可靠

一、主诉

动作迟缓伴右侧肢体震颤1年6个月，左侧肢体受累伴步态不稳3个月。

二、现病史

患者于2022年9月无明显诱因出现右手不自主震颤，初始表现为持筷夹菜时手部轻微抖动，未予重视。2022年11月震颤加重，静止时明显（如坐位双手放于膝上时可见右手拇指与示指呈“搓丸样”抖动，频率约4-5次/秒），情绪紧张时加剧，随意动作（如端杯喝水）时减轻，睡眠中消失。同期逐渐出现右上肢活动笨拙，穿脱外套、系纽扣时间延长，行走时右下肢摆臂减少。2023年1月就诊于当地县医院，查头颅CT未见明显异常，考虑“特发性震颤”，予普萘洛尔10mgtid口服，震颤无改善。

2023年4月，患者自觉右上肢僵硬感明显，屈肘、伸腕时阻力增大，似“转动齿轮”样（家属描述），同时出现行走启动困难（需原地小步踏步数秒后方能起步），步幅减小（约30cm/步），但未出现跌倒。2023年7月，患者出现面部表情减少（家属描述“像戴了面具”），说话声音变低，吞咽时偶有呛咳（每月约1-2次，为稀粥类流质）。外院查甲状腺功能、血清铜蓝蛋白均正常，调整普萘洛尔至20mgtid，仍无效。

2023年10月，左侧上肢开始出现类似震颤（静止时明显），左下肢摆臂消失，行走时身体前倾，需家属搀扶防止前倾跌倒。2024年1月，患者出现写字变小（小写症），既往能写5cm×5cm的毛笔字，现钢笔字约0.5cm×0.5cm且越写越紧凑；夜间睡眠中出现喊叫、挥拳踢腿（家属目击，每周约3-4次），醒后不能回忆；便秘加重（3-4天/次，需开塞露辅助）。2024年3月，患者行走时出现“冻结现象”（每日约2-3次，持续10-20秒，表现为双足似粘在地面无法移动），日常生活能力明显下降（穿衣、进食需家属协助），为进一步诊治收入院。

病程中无头痛、呕吐，无肢体麻木、疼痛，无视力下降、复视，无尿失禁，无幻觉、妄想。近3个月体重下降约3kg（原体重72kg，现69kg），与进食减少相关。

三、既往史

1.高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。

2.2型糖尿病病史5年，饮食控制+二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。

3.2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。

4.否认冠心病、脑卒中、癫痫病史，否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认药物、食物过敏史。

四、个人史

出生并长期居住于济南市，退休前为小学教师，无长期外地居住史。吸烟史30年（20支/日），已戒5年；饮酒史20年（白酒约100ml/日），已戒8年。否认重金属（铅、汞）、农药（有机磷）长期接触史，否认吸毒史。无冶游史。配偶体健，育1子1女，均体健。

五、家族史

父亲78岁时因“脑梗死”去世，母亲82岁时因“冠心病”去世，均无震颤、动作迟缓病史。1弟58岁，体健；1妹65岁，患“甲状腺功能减退症”，无神经系统症状。否认家族性帕金森病、享廷顿舞蹈病、肝豆状核变性等遗传病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，无舌肌震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

神经系统检查：

-意识状态：清醒，定向力（时间、地点、人物）正常，计算力（100-7连续递减至86）正常，记忆力（近事记忆：复述3个词语“苹果、书本、钥匙”10分钟后回忆2个；远事记忆：结婚年份、子女出生年月）正常，语言表达清晰，语速慢，语音低弱。

-颅神经：Ⅱ：视力粗测正常，视野无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼球各方向运动灵活，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；Ⅴ：面部痛温觉对称，咬肌肌力正常；Ⅶ：双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜；Ⅷ：粗测听力正常；Ⅸ、Ⅹ