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全套腰椎间盘突出症的护理查房

病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现腰痛，呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。1周前，因搬重物后腰痛加剧，并向右下肢放射，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，行走困难，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，有吸烟史20年，约20支/日，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，强迫体位。腰椎生理曲度变直，腰4-5棘突旁压痛（+），并向右下肢放射，直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右踇背伸肌力减弱。

辅助检查：腰椎CT示腰4-5椎间盘向右侧后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

初步诊断：腰椎间盘突出症（腰4-5）

护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者自述疼痛评分为7分，疼痛性质为刺痛，疼痛部位主要集中在腰部及右下肢，活动时疼痛加剧。

2.心理状态评估：患者因疼痛及活动受限，生活质量受到严重影响，表现出焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及恢复情况。

3.生活自理能力评估：患者日常生活如穿衣、洗漱、如厕等部分需要他人协助，自理能力分级为二级。

4.营养状况评估：患者近期食欲欠佳，体重无明显变化，血清白蛋白水平正常，营养状况良好。

5.睡眠状况评估：患者因疼痛夜间睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠约3-4小时。

护理诊断

1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

2.焦虑：与疾病痛苦、担心预后有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢肌力减弱有关。

4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的治疗、护理及康复知识。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛不适有关。

护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者躯体活动能力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。

4.患者了解腰椎间盘突出症的相关知识，掌握正确的康复方法。

5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时以上。

护理措施

疼痛护理

1.休息与体位：指导患者绝对卧床休息，卧硬板床，取仰卧位，可在腰部及膝下各垫一薄枕，使腰部肌肉放松，减轻椎间盘压力。翻身时指导患者采用轴线翻身法，保持脊柱在一条直线上，避免脊柱扭曲加重疼痛。

2.物理治疗：遵医嘱给予患者腰部热敷、按摩、牵引等物理治疗。热敷温度以50-60℃为宜，每次20-30分钟，每日2-3次，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。按摩时力度适中，避免用力过猛加重损伤。牵引重量根据患者体重及病情确定，一般为体重的1/7-1/10，每次牵引时间为30分钟，每日1-2次。

3.药物治疗：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药如布洛芬、双氯芬酸钠等，以减轻炎症反应，缓解疼痛。观察药物的疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。

4.疼痛评估：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及变化，每2-4小时评估一次，根据评估结果及时调整护理措施。

心理护理

1.沟通与安慰：主动与患者沟通，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，让患者了解疾病的预后，增强其战胜疾病的信心。

2.心理支持：介绍成功康复的病例，让患者与康复患者交流，分享经验，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者更多的关心和陪伴，给予患者情感上的支持。

3.放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等放松训练，以缓解焦虑情绪，减轻心理压力。

躯体活动障碍护理

1.康复训练指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行康复训练。早期可进行床上的四肢活动，如直腿抬高、屈膝屈髋、踝关节背伸跖屈等，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。每次每个动作重复10-15次，每日3-4组。随着病情的好转，逐渐增加训练强度，可指导患者进行五点支撑法、三点支撑法、小飞燕等腰背肌锻炼，以增强腰椎稳定性。五点支撑法：患者仰卧位，以头部、双肘、双足为支撑点，抬起腹部，使身体呈弓形，每次保持3-5秒，重复10-15次，每日3-4组。三点支撑法：患者仰卧位，以头部、双足为支撑点，抬起腹部，使身体呈弓形，每次保持3-5秒，重复10-15次，每日3-4组。小飞燕：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，每次保持3-5秒，重复10-15次，每日3-4组。

2.辅助器具使用：根据患者的病情及活动能力，为患者配