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理赔员资格考试（理赔员社保理赔）自测试题库及答案(2025年丹东)

单选题

1.社保理赔中，基本医疗保险统筹基金主要支付以下哪种费用？

A.门诊挂号费

B.住院医疗费用

C.体检费用

D.牙科美容费用

答案：B。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用等符合规定的费用，门诊挂号费、体检费用通常不在统筹基金支付范围内，牙科美容费用属于非基本医疗需求，也不支付。

2.丹东地区某参保人员在定点医疗机构住院，其起付标准为800元，报销比例为80%。该患者住院费用为5000元，那么他需要自付的费用是多少？

A.1000元

B.1160元

C.1200元

D.1300元

答案：B。首先计算可报销费用，住院费用5000元减去起付标准800元，即5000-800=4200元。可报销金额为4200×80%=3360元。则自付费用为5000-3360=1160元。

3.以下哪种情况不属于社保生育保险的报销范围？

A.女职工生育的检查费

B.女职工流产的医疗费用

C.男职工配偶生育的护理津贴

D.女职工美容整形手术费用

答案：D。社保生育保险报销范围包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等，以及女职工流产的医疗费用，男职工配偶生育有护理津贴。而女职工美容整形手术费用不属于生育保险报销范围。

4.丹东社保参保人员申请门诊慢性病报销，需要满足的条件不包括以下哪一项？

A.患有指定的慢性病种

B.经指定医疗机构确诊

C.参加社保满1年

D.提供相关病历资料

答案：C。申请门诊慢性病报销，需要患有指定的慢性病种，经指定医疗机构确诊，并提供相关病历资料，并没有参加社保满1年的要求。

5.社保工伤保险中，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起多少日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请？

A.10日

B.15日

C.30日

D.60日

答案：C。所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

6.丹东地区参保人员在异地就医，未办理异地就医备案手续，其住院费用的报销比例会怎样变化？

A.提高

B.降低

C.不变

D.无法报销

答案：B。未办理异地就医备案手续，参保人员在异地就医住院费用的报销比例通常会降低。

7.社保养老金的计发与以下哪个因素无关？

A.个人累计缴费年限

B.当地上年度在岗职工月平均工资

C.个人银行存款余额

D.个人缴费基数

答案：C。社保养老金的计发与个人累计缴费年限、当地上年度在岗职工月平均工资、个人缴费基数等因素有关，与个人银行存款余额无关。

8.某参保人员参加丹东社保，其缴纳的失业保险费满5年，那么他在失业后最长可以领取失业保险金的期限是多少个月？

A.12个月

B.18个月

C.24个月

D.36个月

答案：B。累计缴费满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月。

9.社保医保个人账户的资金可以用于以下哪种用途？

A.购买生活用品

B.支付在定点药店购买药品的费用

C.借给他人使用

D.进行投资理财

答案：B。社保医保个人账户的资金可以用于支付在定点药店购买药品的费用、在定点医疗机构门诊就医的费用等，不能用于购买生活用品、借给他人使用或进行投资理财。

10.丹东社保中的城乡居民养老保险，参保人员在年满多少周岁且累计缴费满15年的，可以按月领取养老金？

A.55周岁

B.60周岁

C.65周岁

D.70周岁

答案：B。城乡居民养老保险参保人员年满60周岁且累计缴费满15年的，可以按月领取养老金。

多选题

1.社保理赔的基本原则包括以下哪些？

A.公平原则

B.诚信原则

C.及时原则

D.准确原则

答案：ABCD。社保理赔应遵循公平原则，确保参保人员待遇公平；诚信原则，要求参保人员和医疗机构等如实提供信息；及时原则，保证理赔流程高效进行；准确原则，保证理赔金额等计算准确。

2.丹东社保中的医疗保险报销范围包括以下哪些费用？

A.符合规定的药品费用

B.符合规定的诊疗项目费用

C.符合规定的医疗服务设施费用

D.因交通事故造成的医疗费用（对方已赔付）

答案：ABC。符合规定的药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用属于医疗保险报销范围。因交通事故造成的医疗费用，若对方已赔付，医保通常不再重复报销。

3.以下哪些情况可以认定为工伤？

A.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的

B.工作时间前