急性缺血性卒中诊治指南(血管内超早期介入治疗).docxVIP

急性缺血性卒中诊治指南(血管内超早期介入治疗)

急性缺血性卒中（AIS）血管内超早期介入治疗是针对大血管闭塞（LVO）的关键救治手段，其核心在于通过快速再通闭塞血管，挽救缺血半暗带，改善患者预后。以下从适应症与禁忌证、评估流程、术前准备、操作技术、术后管理及并发症处理等方面详细阐述。

一、适应症与禁忌证

适应症需同时满足以下条件：

1.时间窗：基于多模式影像评估，前循环LVO（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段/部分M2段）患者，发病6小时内可直接取栓；发病6-24小时者，需符合DAWN/DEFUSE3标准（核心梗死体积≤70ml，缺血半暗带体积≥15ml，或半暗带/核心体积比≥1.8）。后循环LVO（基底动脉、椎动脉颅内段）因侧支代偿差，时间窗可放宽至24小时，部分病例经严格评估可延长至48小时。

2.临床评估：NIHSS评分≥6分（前循环）或后循环神经功能缺损进行性加重；存在与闭塞血管供血区一致的定位体征（如失语、偏盲、肢体偏瘫）。

3.影像学确认：CTA/MRA或DSA证实责任血管闭塞（mTICI0-2a级）；CT平扫/弥散加权成像（DWI）排除颅内出血，且核心梗死体积（DWI高信号区或CTP低灌注核心）符合上述标准。

绝对禁忌证：

-颅内出血或CT提示明显占位效应的大面积梗死（ASPECTS≤5分，前循环）；

-3个月内有颅内或椎管内手术、严重头部外伤史；

-未控制的严重高血压（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg且无法快速降至目标范围）；

-活动性出血或凝血功能障碍（INR1.7，血小板100×10?/L，48小时内使用治疗剂量低分子肝素）；

-预期生存期90天的终末期疾病。

相对禁忌证：

-年龄80岁（需结合影像及功能状态评估）；

-症状性颅内动脉狭窄（狭窄率70%）；

-静脉溶栓后出现轻微出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）但无神经功能恶化；

-妊娠（需权衡胎儿风险与母亲获益）。

二、快速评估与转运流程

院前阶段：通过BE-FAST量表（平衡、眼睛、面部、手臂、语言、时间）快速识别卒中症状，优先转运至有神经介入资质的卒中中心（可开展24小时急诊取栓）。急救人员需记录发病时间、症状演变，监测并控制血压（目标≤185/110mmHg）、血糖（3.9-10mmol/L），避免过度降颅压治疗（如甘露醇）。

急诊评估阶段：

-到达医院10分钟内完成NIHSS评分、病史采集（重点核实发病时间、抗凝药物使用史）；

-15分钟内完成静脉通道建立（避免在瘫痪侧上肢穿刺）、血常规+凝血功能+血糖检测；

-25分钟内完成CT平扫（排除出血），30分钟内完成CTA/CTP或MRI（DWI+MRA+PWI）；

-多学科团队（神经介入、急诊、影像科）50分钟内完成影像判读，明确LVO及核心-半暗带匹配情况，决定是否启动血管内治疗。

三、术前准备与药物管理

团队协作：介入医生、麻醉医师、护士需提前到位，确保DSA室设备（微导管、取栓支架、抽吸导管、球囊等）及急救药品（鱼精蛋白、血小板悬液、甘露醇）齐全。

知情同意：向患者或家属详细说明血管内治疗的获益（再通率约80-90%，90天良好预后率提高30-40%）、风险（症状性颅内出血风险5-10%，血管损伤风险2-5%）及替代方案（单纯静脉溶栓或保守治疗），强调时间延误对预后的影响。

术前用药：

-未接受静脉溶栓者，若NIHSS≤25分且无抗血小板禁忌，可术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg（负荷剂量）；

-已接受静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg，最大90mg）者，需间隔24小时后启动抗血小板治疗；

-合并心源性栓塞（如房颤）且无出血者，术后48-72小时可谨慎启动抗凝（低分子肝素过渡至华法林或新型口服抗凝药）。

生命体征调控：

-血压：术前维持≤185/110mmHg（静脉溶栓者）或≤160/95mmHg（未溶栓者），避免低血压（收缩压90mmHg）；

-体温：维持36-37℃，高热者予物理降温（目标体温≤37.5℃）；

-氧合：维持SpO?≥94%，必要时鼻导管或面罩吸氧。

四、血管内治疗操作技术

路径选择：首选股动脉入路（95%以上病例），少数高位主动脉弓或股动脉闭塞者可选择桡动脉入路（需使用长鞘或导引导管）。

关键步骤：

1.导引导管到位：经股动脉穿刺后，5F/6F导引导管置于颈总动脉（颈内动脉闭塞）或椎动脉V2段（后循环闭塞），确保导管头端稳定且不影响血流。

2.微导管超选：在路图引导下，使用0.014英寸微导丝（如Transend）配合微导管（如Echelon10/1