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医养结合安宁疗护服务规范

一、服务对象界定与准入标准

医养结合安宁疗护服务对象为经医疗机构评估确认进入疾病终末期、预计生存期通常不超过6个月的患者，且需同时满足以下条件：

1.疾病状态：经二级及以上医院确诊为不可逆转的恶性肿瘤晚期（Ⅳ期）、终末期心脑血管疾病（NYHA心功能Ⅳ级或改良Rankin量表评分5分）、终末期慢性呼吸系统疾病（GOLD分级Ⅳ级）、终末期慢性肾脏病（CKD5期未透析或规律透析但合并多器官功能衰竭）、严重神经系统退行性疾病（如阿尔茨海默病重度阶段，MMSE评分≤10分）等，且经规范治疗后病情仍持续进展。

2.功能状态：日常生活活动能力（ADL量表）评分≤40分，或Karnofsky功能状态（KPS）评分≤50分，提示患者需完全或大部分依赖他人照护。

3.主观意愿：患者本人（意识清醒时）或其法定代理人（患者意识不清时）明确表达接受安宁疗护的意愿，签署《安宁疗护服务知情同意书》，同意以“减轻痛苦、改善生活质量”为首要目标，放弃或暂缓以延长生命为目的的创伤性治疗（如心肺复苏、有创机械通气、化疗、放疗等）。

服务对象需由二级及以上医院相关专科医师、安宁疗护专职医师共同完成准入评估，填写《安宁疗护准入评估表》，经医养结合机构多学科团队（MDT）讨论确认后纳入服务范围。对不符合准入标准但存在姑息照护需求的患者，可提供阶段性症状管理或转介至专科继续治疗。

二、服务内容与操作规范

（一）症状控制与躯体照护

1.疼痛管理：采用数字评分法（NRS-11）或面部表情量表（FPS-R）进行动态评估（至少每日1次，疼痛加剧时即时评估）。根据世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则制定方案：轻度疼痛（NRS1-3分）首选非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚），联合物理治疗（经皮电刺激、热敷）或认知行为干预（放松训练）；中度疼痛（NRS4-6分）使用弱阿片类药物（如曲马多），联合辅助用药（抗抑郁药、抗惊厥药）；重度疼痛（NRS7-10分）以强阿片类药物（如吗啡、羟考酮）为核心，采用缓释制剂规律给药，必要时联合静脉/皮下持续输注。禁止因担心“成瘾”而限制合理用药，需监测并处理便秘（预防性使用缓泻剂）、恶心呕吐（5-HT3受体拮抗剂）等不良反应。

2.呼吸困难管理：评估采用改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表，结合血氧饱和度（SpO2）监测。轻度呼吸困难（mMRC1-2级）予半卧位、氧疗（维持SpO288%-92%）、扇风刺激面部；中重度（mMRC3-4级）加用短效阿片类药物（如吗啡即释片2.5-5mg口服）、抗焦虑药（如劳拉西泮0.5-1mg）；严重端坐呼吸者可考虑无创通气（需提前与患者/家属沟通使用目的为缓解不适而非延长生命）。

3.其他症状干预：恶心呕吐需明确病因（如药物副作用、肠梗阻），选择多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺）或5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）；厌食/恶液质予甲地孕酮改善食欲，补充ω-3脂肪酸（2g/日）；便秘通过调整饮食（增加膳食纤维）、腹部按摩、缓泻剂（乳果糖15-30ml/日）或开塞露纳肛；谵妄需识别诱因（感染、电解质紊乱、药物毒性），必要时使用小剂量抗精神病药（奥氮平2.5-5mg/日）。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：由注册心理咨询师或经过心理干预培训的医护人员每周至少开展1次心理评估（使用医院焦虑抑郁量表HADS）。对焦虑患者采用认知行为疗法（CBT），引导其表达对死亡的恐惧，通过“生命回顾”技术帮助构建意义感；对抑郁患者需警惕自杀风险，必要时联合使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林50mg/日）；意识障碍患者通过家属提供的“记忆线索”（照片、录音）进行情感联结。

2.家属心理支持：在患者入组时开展首次家庭会议，明确服务目标与照护计划；每2周组织家属教育（主题包括症状观察、照护技巧、哀伤准备）；患者临终前72小时内安排专职人员24小时陪伴家属，指导其参与照护（如为患者擦身、握手）；患者去世后1周内进行首次哀伤评估（使用复杂哀伤量表ICG），1个月、3个月、6个月时随访，对出现prolongedgriefdisorder（PGD）的家属转介至精神科治疗。

（三）灵性照护与文化尊重

尊重患者的宗教信仰、文化习俗及人生价值观，由经过灵性照护培训的社工或志愿者提供支持：

-信仰需求：联系患者指定的宗教人士（如牧师、阿訇、法师）协助完成宗教仪式（如临终祷告、念诵经文），提供符合信仰要求的饮食（如素食、清真餐）或物品（如十字架、佛经）。

-未竟事宜：协助患者完成遗愿清单（如与亲友道别、书写遗书、观看故乡影像），通过录音、录像记录患者对家属的嘱托。

-文化习俗：在患者临终阶段