腔梗的住院病历.docxVIP

腔梗的住院病历

患者张某某，男性，65岁，汉族，退休教师，主因“右侧肢体麻木伴轻度无力3天”于2023年10月15日14:30由家属搀扶步入病房。

一、现病史

患者于3天前（2023年10月12日）晨起如厕时突感右手持物不稳，筷子掉落，未在意；早餐后自觉右侧面部及右手背麻木，呈持续性，无疼痛，无口角歪斜，无言语含糊；当日下午散步时发现右下肢行走略拖步，无双下肢沉重感，无跌倒。家属发现其右手精细动作稍笨拙（如系纽扣缓慢），无饮水呛咳、吞咽困难，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐。患者自认为“劳累所致”，未予特殊处理。10月13日症状无缓解，麻木范围扩展至右前臂及右小腿，无力感加重（持碗时偶有抖动），遂至社区卫生服务中心就诊，测血压165/95mmHg，查随机血糖8.2mmol/L（未空腹），行头颅CT检查提示“双侧基底节区多发腔隙性脑梗死（陈旧性？）”，社区医生予“阿司匹林肠溶片100mg口服qd”，建议上级医院进一步诊治。患者未严格遵嘱服药（仅服用1次），症状持续存在。10月15日晨起后自觉右下肢行走需扶拐，为求系统诊疗，由家属陪同至我院门诊，门诊查快速血糖7.5mmol/L，以“腔隙性脑梗死？”收入我科。

自发病以来，患者精神状态一般，食欲正常，睡眠可（夜间入睡约6小时），小便正常，大便1次/日（成形），体重近3日无明显变化。

二、既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgbid”（未规律监测血压，近3月未服药）；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高10.2mmol/L，曾口服“二甲双胍片0.5gtid”，近1年因“无不适”自行停药，未监测血糖；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎、结核等病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

三、个人史

生于本地，久居原籍，退休前为中学教师，无疫区、毒物、放射性物质接触史；吸烟史30年，20支/日（已戒3年）；饮酒史20年，白酒约100ml/日（已戒2年）；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食腌制食品；作息规律（早6:30起，晚10:00睡）；无冶游史。

四、家族史

父亲已故（82岁，因“脑梗死”去世），母亲78岁，患“高血压病”；有1兄（68岁），患“2型糖尿病”；否认家族性遗传病史及传染病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP160/90mmHg（右上肢），BMI26.3kg/m2（身高170cm，体重75kg）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、计算力正常（100-7连续减3至79正确），记忆力、判断力无明显异常。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟略浅（与左侧对比），示齿时口角无明显歪斜；听力粗测正常，双侧软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳。转颈、耸肩有力（胸锁乳突肌、斜方肌肌力5级）。四肢肌容积正常，右侧上肢近端肌力5?级（抬举过肩稍费力），远端肌力4?级（持物可但不能做系纽扣动作）；右侧下肢近端肌力5?级（平卧位抬腿可对抗阻力），远端肌力4?级（行走时足背屈稍无力）；左侧肢体肌力5级。右侧面部（前额至下颌）、右手背及右小腿前侧痛觉减退（棉签轻刺反应迟钝），触觉存在，深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称（左侧++，右侧+++），桡骨膜反射左侧++，右侧+++；双侧膝腱反射、跟腱反射左侧++，右侧+++。右侧巴氏征阳性，左侧阴性；查多克征右侧阳性，左侧阴性；奥本海姆征阴性。颈无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

六、辅助检查

外院资料（2023年10月13日）：头颅CT（轴位+冠位）：双侧基底节区可见多发类圆形低密度影，边界欠清，直径约0.3-0.8cm，周围无明显水肿及占位效应，余脑实质未见异常密度影；脑室系统无扩大，脑沟、脑裂无增宽；中线结构居中。结论：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死（陈旧性？建议MRI明确）。随机血糖8.2mmol/L（未