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病人外带药物使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁住院号：____

科室：__________床号：__________入院诊断：________________________

外带药物信息

药物名称

规格

生产厂家

批号

有效期

自带数量

医嘱用法用量

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一、知情告知内容

外带药物使用风险

（1）外带药物非本院药房供应，其采购渠道、储存条件（如温度、湿度）、运输过程无法完全追溯，可能存在药品变质、失效、假冒伪劣等风险，影响治疗效果或引发不良反应；

（2）外带药物与本院医嘱用药可能存在配伍禁忌或相互作用，导致药效降低、毒性增加，增加肝肾功能损伤、过敏反应（如皮疹、休克）等风险；

（3）患者自行调整外带药物剂量、用法或停药，可能导致病情反复、加重，甚至引发严重并发症（如高血压患者擅自停药导致血压骤升）；

（4）部分特殊药物（如胰岛素、抗生素、精神类药物）需严格遵循特定储存与使用规范，外带使用若操作不当，可能导致治疗失败或安全事故。

本院用药建议

（1）为保障用药安全，本院优先建议使用本院药房供应的药品，其质量、储存及配伍均经过严格审核，可实时监测用药效果与不良反应；

（2）若外带药物为长期慢性病治疗必需（如降压药、降糖药），需提供原就诊医院处方、药品说明书及购药凭证，经本院药师与主治医生联合评估，确认符合当前治疗方案且无明显风险后，方可同意临时使用。

不良反应处理方式

（1）使用外带药物期间，如出现以下情况，需立即停用并告知医护人员：①皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状；②恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应；③头晕、头痛、心慌、胸闷等不适；④其他异常症状（如肝区疼痛、尿量减少）；

（2）医护人员将根据不良反应严重程度，采取对症治疗（如抗过敏、补液），必要时启动急救流程，相关医疗费用由患者承担（因药品质量问题导致的不良反应，需自行与药品供应商协商处理）。

二、患者及家属确认与承诺

本人（患者/法定监护人，身份证号：__________）已仔细阅读并理解上述知情告知内容，清楚外带药物使用的潜在风险，自愿选择在住院期间使用外带药物，并作出以下承诺：

所提供的外带药物信息（名称、规格、批号等）真实、准确，无隐瞒药品过期、变质或来源不明等情况；

严格按照本院医生指导的用法用量使用外带药物，不自行增减剂量、改变用药频次或停药；

妥善储存外带药物，遵循药品说明书要求（如冷藏、避光），避免儿童接触，若储存不当导致药品失效，自行承担责任；

主动告知医护人员外带药物使用后的身体反应，配合监测用药效果与不良反应，不因外带药物使用问题向本院提出无理诉求或追究责任；

若外带药物与本院医嘱用药存在冲突，优先遵循本院医生调整建议，若拒绝调整导致不良后果，自行承担全部责任。

三、医护人员确认

经审核，患者外带药物已由主治医生__________（签字）与药师__________（签字）联合评估，确认其与当前治疗方案无明确禁忌，已向患者及家属充分告知风险，指导正确用药方法。

评估意见：□同意临时使用（需定期复查用药效果）□建议优先更换本院药品□禁止使用（存在严重风险）

四、签字确认

角色

签字

日期

备注

患者/法定监护人

__________

__________

若患者意识不清，由法定监护人签字

主治医生

__________

__________

需注明职称：__________

药师

__________

__________

需注明职称：__________

见证护士

__________

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见证知情告知全过程

说明

本同意书一式两份，一份存入患者住院病历，一份由患者/家属留存；

若患者病情变化或外带药物使用出现异常，本院有权暂停外带药物使用，患者及家属需配合；

本同意书自签字之日起生效，有效期至患者出院或外带药物使用完毕止。