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变应性湿疹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“全身反复红斑、丘疹伴瘙痒3年，加重1周”于2025年3月10日收入我院皮肤科。患者3年前无明显诱因于双侧肘窝出现红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”后症状可暂时缓解，但停药后反复发作。此后皮疹逐渐蔓延至颈部、躯干、四肢屈侧，多次在外院诊断为“湿疹”，予抗组胺药及外用糖皮质激素治疗，疗效欠佳。1周前患者因接触“新换洗衣液”后上述症状明显加重，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，为求进一步系统治疗来我院就诊，门诊以“变应性湿疹”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。过敏史：否认药物过敏史，自述对芒果、海鲜过敏。家族史：母亲患有“过敏性鼻炎”，父亲及儿子体健，无类似疾病史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，面色略显疲惫。皮肤黏膜检查：颈部、躯干、双侧肘窝、腘窝、大腿内侧可见大片状淡红色斑疹，其上密布针尖至粟粒大小红色丘疹，部分区域可见抓痕、渗液及黄色结痂，边界不清，对称分布。双侧眼睑轻度肿胀，球结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。瘙痒视觉模拟评分（VAS）为8分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）。

2.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），嗜酸性粒细胞比例12.3%（参考值0.4-8%），嗜酸性粒细胞计数1.3×10?/L（参考值0.02-0.52×10?/L），其余指标正常。血清总IgE850IU/ml（参考值0-100IU/ml）。过敏原检测：户尘螨（+++），粉尘螨（+++），芒果（++），海虾（++）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L）。皮肤组织病理检查（外院2024年12月）：表皮角化不全，棘层肥厚，表皮内海绵形成，真皮浅层血管周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合湿疹改变。

3.心理社会评估：患者因疾病反复发作、瘙痒剧烈，出现焦虑情绪，担心疾病无法治愈，影响工作及家庭生活。与家人关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾到位，但患者因皮肤外观改变，不愿参加社交活动，自信心下降。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定了解，但缺乏系统的护理知识，在日常皮肤护理、饮食管理等方面存在误区。

4.生活习惯评估：患者日常洗澡水温偏高（约45℃），洗澡频率为每日1次，每次洗澡时间约20分钟，喜欢使用强力清洁型沐浴露。皮肤干燥时偶尔使用润肤露，但未坚持规律使用。饮食上喜食辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等，偶尔食用海鲜。睡眠质量差，平均每日睡眠时间约5小时，夜间因瘙痒多次醒来。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与变应性湿疹导致皮肤红斑、丘疹、渗液、结痂有关。

2.舒适受损：与皮肤剧烈瘙痒有关。

3.睡眠形态紊乱：与瘙痒剧烈及焦虑情绪有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：与缺乏变应性湿疹的病因、治疗及护理知识有关。

6.有感染的危险：与皮肤破损、抓痕导致屏障功能受损有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者皮肤瘙痒症状明显缓解，VAS评分降至4分以下。

皮肤破损处渗液减少，无新发皮疹，原有皮疹颜色变淡。

睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时，夜间醒来次数减少至1-2次。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者掌握正确的皮肤清洁、保湿方法及饮食禁忌。

皮肤无感染迹象，体温正常，血常规中白细胞及嗜酸性粒细胞计数有所下降。

2.长期目标（出院1个月内）：

患者皮肤破损完全愈合，皮疹基本消退，仅遗留轻度色素沉着。

瘙痒症状基本消失，VAS评分降至1分以下。

睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。

患者焦虑情绪消失，自信心恢复，能正常参加社交活动。

患者能熟练掌握变应性湿疹的自我护理知识和技能，避免接触过敏原，减少疾病复发。

血清总IgE水平及嗜酸性粒细胞计数恢复至正常范围。

（三）护理措施计划

1.皮肤护理：制定个体化皮肤清洁及保湿方案，指导患者正确使用外用药物，