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杓状会厌褶恶性肿瘤的护理个案

杓状会厌褶恶性肿瘤属于头颈部喉咽癌的一种特殊类型，因病变部位解剖结构复杂，毗邻喉腔、气道及吞咽通道，患者常出现吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等症状，治疗及护理难度较大。本个案通过对1例杓状会厌褶鳞癌患者的全程护理，总结疾病护理要点，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，62岁，已婚，退休工人，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴声音嘶哑1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴轻微咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行服用“咽炎片”后症状无缓解。2个月前吞咽困难加重，进食半流质食物亦感不畅，偶有进食后呛咳，遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“杓状会厌褶黏膜粗糙、隆起”，取活检病理提示“鳞状上皮重度不典型增生”，予“抗炎、对症治疗”（具体药物不详）后症状仍进行性加重。1周前出现声音嘶哑，呈持续性，进食流质食物时呛咳明显，伴体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“杓状会厌褶病变性质待查”收入院。

（三）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重58kg，体重指数19.6kg/m2，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。患者神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，对疾病预后担忧。

2.专科评估：咽喉部检查示咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜下可见右侧杓状会厌褶处有一约2.5cm×2.0cm大小的菜花样肿物，表面破溃、覆少许脓性分泌物，触之易出血，右侧声带活动受限，声门闭合不全。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级，即患者饮水时频繁呛咳，不能全部咽下；吞咽功能分级（dysphagiaoutcomeandseverityscale，DOS）为5级，存在严重吞咽障碍。声音嘶哑评估：声音嘶哑分级（GRBAS）为G3R3B3A3S3，即重度声音嘶哑，伴明显粗糙、气息、无力及紧张感。

3.辅助检查：①喉镜活检病理（2025年3月8日，外院）：（右侧杓状会厌褶）鳞状细胞癌，中分化；②颈部增强CT（2025年3月9日，我院）：右侧杓状会厌褶区见软组织肿块影，大小约2.8cm×2.2cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯右侧梨状窝内侧壁，右侧颈部Ⅱ、Ⅲ区可见多发肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，边界清，增强扫描呈环形强化；喉软骨未见明显破坏；③胸部CT（2025年3月9日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大；④腹部超声（2025年3月9日，我院）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；⑤血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；⑥生化检查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L；⑦凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s。

4.心理社会评估：患者文化程度为初中，对疾病认知程度较低，入院后因吞咽困难、声音嘶哑及对癌症的恐惧，出现明显焦虑情绪，SAS量表评分65分，属中度焦虑；患者家属对其关心程度高，但同样对疾病预后感到担忧，希望得到详细的病情解释及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、肿瘤消耗、进食减少有关；2.有窒息的风险与吞咽障碍导致误吸、肿瘤阻塞气道有关；3.急性疼痛与肿瘤侵犯咽喉部黏膜、溃疡形成有关；4.焦虑与疾病性质、治疗效果不确定、症状困扰有关；5.声音嘶哑与肿瘤侵犯声带、声带活动受限有关；6.有皮肤黏膜完整性受损的风险与后续放疗可能导致口腔黏膜损伤、皮肤反应有关；7.知识缺乏与对疾病治疗方案、护理要点、康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者营养状况改善，白蛋白维持在35g/L以上，前白蛋白维持在200mg/L以上，体重稳定或每周增加0.5-1kg；2.患者住院期间无窒息、误吸发生；3.患者疼痛评分控制在3分以下（NRS评分法）；4.患者焦虑情绪缓解，SAS量表评分降至50分以下；5.患者及家属掌握声音嘶哑的护理方法，声音嘶哑程度未进一步加重；6.患者放疗期间皮肤黏膜损伤程度控制在Ⅰ-Ⅱ级，无严重感染发生；7.患者及家属能复述疾病治疗方案、护理要点及康复知识，掌握自我护理技能。

（三）护理计划要点