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现代化三级甲等医院护理文书管理制度

护理文书是医院医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情变化、护理措施落实、治疗效果反馈的核心载体，也是解决医疗争议、明确法律责任的关键证据。为规范护理文书书写与管理，确保文书客观、真实、准确、完整，结合《广东省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》及现代化三级甲等医院管理标准，制定本制度，构建“全流程规范、全环节质控、全周期管理”的护理文书管理体系，为患者安全、医疗质量提升及医院合规运营提供保障。

一、总则：明确制度定位与适用范围

（一）制度定位

1.护理文书包括住院病历中的护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、体温单、手术护理记录单、医嘱治疗执行单、入院评估单、交班本，以及门诊护理相关记录（如注射记录、换药记录），均需纳入本制度管理；

2.护理文书管理需兼顾“临床实用性”与“法律合规性”，既要满足病情跟踪、护理交接班需求，也要符合医疗纠纷举证要求，避免因文书不规范引发风险。

（二）适用依据

1.严格遵循《广东省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法规要求，结合医院实际细化操作标准；

2.护理文书书写与管理需同步适配医院电子病历系统（如HIS系统、护理管理系统），确保电子文书与纸质文书管理标准一致。

二、护理文书书写要求：规范书写行为，保障文书质量

（一）核心书写原则

1.客观真实原则：护理记录需如实反映患者病情（如“患者14:00主诉胸闷，测心率110次/分，呼吸24次/分”），不得虚构、篡改数据；记录护理措施需明确“做了什么、怎么做的、患者反应如何”（如“14:05遵医嘱给予吸氧3L/min，14:15患者胸闷缓解，心率降至90次/分”），避免模糊表述（如“给予对症处理”）。

2.及时准确原则：护理记录需“做后即记”，一般患者护理记录每8小时至少1次，危重患者每1-2小时1次，病情变化时随时记录；时间记录需精确到分钟（如“2025年10月27日09:15”），与医嘱执行时间、医疗记录时间保持一致，避免时间矛盾。

3.完整连贯原则：护理文书需覆盖患者从入院到出院（或转科、死亡）的全周期，包括入院评估、治疗执行、病情观察、护理措施、出院指导等环节；交接班记录需体现“衔接性”（如“交班：患者仍有低热，遵医嘱继续物理降温；接班：10:00复测体温37.8℃，继续温水擦浴”），避免信息断层。

（二）具体书写规范

1.书写工具与标识：

纸质护理记录使用蓝黑色墨水笔书写，体温单中体温曲线用蓝色笔绘制，脉搏曲线用红色笔绘制，楣栏（患者姓名、床号、住院号）需用黑色笔填写，确保字迹清晰、不易褪色；

电子护理文书需使用医院指定账号登录系统书写，严禁使用他人账号代记，电子签名需与护士执业证姓名一致，不得伪造签名。

2.语言与术语规范：

护理记录使用中文和医学术语（如“心力衰竭”而非“心脏不好”，“压疮”而非“烂屁股”），避免口语化、生活化表述；

通用外文缩写（如“q8h”“iv”“PO”）可直接使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称（如“Cushing综合征”“Brudzinski征”）可使用外文，但需首次出现时标注中文解释（如“Brudzinski征（布鲁津斯基征）阳性”）。

3.错字修改规范：

书写过程中出现错字时，需在错字上划双线（如“体湿[双线划掉]温”），在错字上方空白处写明修改时间（精确到分钟）并签名（如“2025.10.2709:20张XX”），不得采用刮、粘、涂、撕页等方法掩盖或去除原字迹；

电子护理文书修改需通过系统“修改痕迹”功能记录，保留修改前内容，修改后需重新签名确认，严禁直接删除原记录。

4.签名与资质要求：

护理记录需由执行护理操作的护士签名，签名需清晰可辨（与护士执业证姓名一致），不得代签、漏签；

实习期或试用期护士（未取得执业资格证）书写的护理记录，需由本院持有护士执业资格证并注册的护士审阅，确认无误后在其签名下方签名（如“实习护士：李XX审阅护士：王XX”）；

进修护士需经护理部评估（考核专业能力、熟悉医院护理文书标准），认定具备书写能力后方可独立书写；进修护士书写的记录需由本院执业护士修改（标注修改内容）并签名，确保符合医院规范。

三、护理文书管理要求：强化全周期管控，规避合规风险

（一）质量控制管理

1.分级质控机制：

护理部制定《护理文书质量控制标准》，明确评分细则（如客观真实性20分、及时性15分、完整性25分、规范书写20分、法律合规性20分）；

科室层面：护士长每日抽查本科室护理文书（危重患者记录