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高血压病历书写范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

民族：[患者民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[患者职业]

出生地：[患者出生地]

现住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发现血压升高[X]年，反复头晕[X]月。

现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，最高达[具体血压值]mmHg，当时无头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予以重视及正规治疗。此后多次测量血压均高于正常，波动于[血压波动范围]mmHg。近[X]月来，患者无明显诱因反复出现头晕，呈昏沉感，无天旋地转，无视物模糊、黑矇，无耳鸣、听力下降，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可稍缓解，未系统诊治。今日为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

父亲有高血压病史，于[具体年龄]因“脑出血”去世；母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：蛋白（-），潜血（-），葡萄糖（-）。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-心脏超声：心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态、结构及活动正常，左室射血分数65%。

-肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

初步诊断

1.高血压病2级（很高危）

2.高脂血症

诊断依据

1.高血压病2级（很高危）

-患者有高血压病史[X]年，多次测量血压最高达[具体血压值]mmHg，目前血压165/100mmHg，根据血压水平分级，属于高血压2级。

-患者有吸烟史，父亲有高血压病史且死于脑出血，具有心血管危险因素，故危险分层为很高危。

2.高脂血症：患者生化检查提示总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高于正常范围，可诊断为高脂血症。

鉴别诊断

1.肾实质性高血压：患者无肾脏疾病相关的临床表现，如蛋白尿、血尿、水肿等，肾脏超声未见异常，肾功能正常，故可基本排除肾实质性高血压。

2.原发性醛固酮增多症：患者无发作性肌无力、周期性麻痹等低钾血症表现，暂不支持原发性醛固酮增多症，可进一步检查血、尿电解质及醛固酮、肾素