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狗咬伤急诊鉴别诊疗指南

狗咬伤急诊患者的诊疗需遵循“快速评估-规范处置-综合预防-全程管理”的核心原则，重点关注生命体征稳定、伤口规范化处理、狂犬病暴露分级及预防措施落实、并发症防治等关键环节。以下为具体诊疗流程及操作要点：

一、快速评估与初始处理

患者抵达急诊后，首诊医师需在3分钟内完成以下评估：

1.生命体征与全身状况：监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度及意识状态。重点排查危及生命的损伤：

-头面部咬伤：检查是否存在气道水肿（如口咽部肿胀、喘鸣）、眼球破裂、颌骨骨折或颅内损伤（意识改变、瞳孔不等大）；

-颈部咬伤：警惕喉返神经损伤（声音嘶哑）、颈动脉/颈静脉破裂（活动性出血、血肿进行性增大）；

-躯干/四肢咬伤：评估是否合并大血管损伤（远端动脉搏动减弱、皮肤苍白/发绀）、神经损伤（感觉/运动功能障碍）或肌腱断裂（关节活动受限）。

2.局部伤口评估：

-记录伤口位置、数量、深度（表浅/贯通）、长度（cm）、宽度（cm）及是否伴组织缺损（如皮肤撕脱、肌肉外露）；

-观察伤口渗液性质（血性、脓性、混合性）及出血程度（少量渗血/活动性出血）；

-触诊伤口周围是否有压痛、波动感（提示感染或血肿），评估局部皮温（升高提示感染）。

3.暴露源信息采集：

-询问犬只来源（流浪犬/家养犬）、疫苗接种史（是否接种过狂犬病疫苗及时间）、近期行为异常（如攻击性行为、流涎、畏光）；

-若为家养犬，需记录犬主联系方式，便于后续10日观察（WHO推荐的“10日观察法”适用条件：犬只在暴露后存活且无狂犬病症状）。

二、伤口规范化处理（黄金2小时原则）

伤口处理是预防狂犬病及细菌感染的关键步骤，需严格遵循以下流程：

1.冲洗：

-用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口，持续时间≥15分钟；

-冲洗时需确保水流覆盖伤口各层，对贯通伤需从入口和出口双向冲洗；

-禁用酒精、碘酒等刺激性溶液直接冲洗未闭合伤口（可能破坏病毒抗原，影响后续免疫效果）。

2.消毒：

-冲洗后用无菌纱布轻拭伤口，待表面干燥后，用0.5%碘伏（或0.05%~0.1%苯扎氯铵）消毒伤口及周围10cm皮肤；

-黏膜暴露（如眼结膜、口腔黏膜）可用0.9%氯化钠注射液反复冲洗，避免消毒剂刺激。

3.清创与缝合：

-清创指征：所有开放性伤口均需清创，目的是去除失活组织、异物及局部病毒载量；

-操作要点：使用无菌器械轻柔剪除无血供的皮肤边缘、坏死肌肉组织，保留可存活的筋膜及神经血管；对污染严重的伤口，可用含抗生素的生理盐水（如0.9%氯化钠+庆大霉素8万U/100ml）低压冲洗；

-缝合原则：

-头面部伤口（因血供丰富、感染风险低）：若伤后≤24小时、无明显感染迹象，可一期缝合（使用5-0或6-0可吸收线，避免过紧）；

-四肢/躯干伤口：建议延迟缝合（伤后3~5天），若需闭合伤口（如美观需求），可部分缝合并留置引流条；

-禁忌缝合情况：伤口污染严重、已出现红肿热痛等感染迹象、深度超过皮下组织（如肌肉层暴露）。

三、狂犬病暴露分级与预防措施

根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》，结合伤口情况及暴露方式，将暴露分为三级并采取对应措施：

1.I级暴露（接触或喂养动物，完好皮肤被舔舐）：无需特殊处理，仅需清洁接触部位。

2.II级暴露（无出血的轻微擦伤/抓伤，或破损皮肤被舔舐）：

-立即规范处理伤口；

-接种狂犬病疫苗（5针法：0、3、7、14、28天各1剂；2-1-1法：0天2剂，7、21天各1剂）；

-免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者）按III级暴露处理。

3.III级暴露（单处/多处贯通伤，或黏膜被唾液污染，或头面部/会阴部咬伤）：

-规范处理伤口；

-立即注射狂犬病免疫球蛋白（HRIG）或抗狂犬病血清（ERIG）：

-剂量：HRIG20IU/kg，ERIG40IU/kg（需提前皮试，过敏者行脱敏注射）；

-注射方法：将总剂量的1/2~2/3浸润注射于伤口周围（每个伤口分点注射，避免集中），剩余剂量肌内注射（首选臀部或三角肌，与疫苗注射部位分开）；

-同步接种狂犬病疫苗（同II级暴露程序）。

特殊人群处理：

-孕妇：狂犬病疫苗及免疫球蛋白无禁忌（病毒不通过胎盘传播，疫苗为灭活疫苗）；

-儿童：优先选择2-1-1法（减少接种次数），