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股骨粗隆间骨折急诊鉴别诊疗指南

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，好发于老年人，多由低能量外伤（如跌倒）诱发，部分合并严重骨质疏松。由于该区域血运丰富，骨折愈合能力较强，但因骨折常伴随严重移位、周围软组织损伤及患者高龄合并症多等特点，急诊快速准确的鉴别诊断与规范处理对改善预后至关重要。以下从急诊评估、鉴别诊断、诊疗流程及注意事项等方面展开阐述。

一、急诊评估要点

（一）病史采集

1.致伤机制：详细询问受伤时间、体位及外力性质。老年人多为平地跌倒，患侧髋部直接触地或下肢外旋位受力；青壮年多由高能量外伤（如车祸、高处坠落）引起，常合并其他部位损伤。需注意询问是否为“无痛性跌倒”（如突发心脑血管事件后继发跌倒），以排除内科急症诱因。

2.症状特征：重点关注髋部疼痛程度（是否影响活动）、下肢畸形（短缩、外旋）、肿胀范围及是否伴下肢麻木（警惕神经损伤）。部分老年患者因痛觉减退或合并认知障碍，可能仅主诉“髋部不适”，需结合体征综合判断。

3.基础疾病：需全面了解患者既往史，包括骨质疏松病史（长期低钙饮食、激素使用史）、心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑梗死）、代谢性疾病（糖尿病）、肿瘤病史（警惕病理性骨折）及近期用药（如抗凝药、双膦酸盐）。

（二）体格检查

1.视诊：观察髋部皮肤是否完整，有无瘀斑、肿胀（粗隆间骨折因局部血运丰富，肿胀常较股骨颈骨折更明显）；下肢是否呈短缩、外旋畸形（外旋角度多＞60°，股骨颈骨折多为45°-60°）；双侧下肢长度对比（测量髂前上棘至内踝距离）。

2.触诊：大粗隆区压痛明显，可触及骨擦感（活动时需轻柔，避免加重损伤）；轴向叩击痛（叩击患侧足跟或大粗隆时髋部疼痛加剧）；腹股沟中点压痛不明显（与股骨颈骨折鉴别）。

3.活动度检查：主动活动（患者尝试抬腿、伸髋）多因疼痛受限，被动活动（检查者轻旋下肢）可诱发剧痛，需避免强力旋转以免加重骨折移位。

4.神经血管评估：检查足背动脉搏动、下肢皮肤温度及感觉（胫神经、腓总神经支配区），排除血管损伤或神经压迫（如合并髋关节脱位时可能损伤坐骨神经）。

（三）辅助检查

1.影像学检查

-X线平片：急诊首选，需拍摄髋关节正位（骨盆正位或患髋正位）及侧位（股骨近端侧位）。正位片可显示骨折线走向、大/小粗隆是否受累及移位方向（如股骨矩完整性）；侧位片有助于判断前后方移位及粉碎程度。需注意部分嵌插型骨折（如反斜型）X线可能仅显示骨皮质不连续，易漏诊，需结合CT进一步确认。

-CT扫描：对X线显示不清或怀疑粉碎性骨折者，建议行股骨近端三维CT重建。可清晰显示骨折块数量、移位方向（特别是小粗隆撕脱情况）、股骨矩完整性及关节面是否受累（与股骨颈骨折鉴别），为手术方案制定提供关键信息。

-MRI检查：仅用于高度怀疑隐匿性骨折（X线、CT阴性但临床症状典型）或合并软组织损伤（如髋关节周围韧带、肌肉撕裂）时。T1加权像显示低信号骨折线，T2加权像可见周围水肿高信号。

2.实验室检查

-常规检查：血常规（评估失血程度，血红蛋白＜100g/L需警惕失血性休克）、凝血功能（尤其服用抗凝药者，需监测INR）、肝肾功能（评估手术耐受度）、电解质（老年患者易合并电解质紊乱）。

-骨代谢指标：检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟基维生素D（评估骨质疏松程度）；必要时查甲状旁腺激素（PTH）排除甲状旁腺功能亢进。

-心肌损伤标志物：对“无痛性跌倒”患者，需检测肌钙蛋白、BNP，排除急性心梗或心力衰竭诱发跌倒的可能。

二、急诊鉴别诊断

（一）股骨颈骨折

二者均表现为髋部疼痛、下肢短缩外旋畸形，但股骨颈骨折好发于更年轻人群（部分为青壮年高能量损伤）或合并股骨头血运破坏的老年人。鉴别要点：①压痛点：股骨颈骨折压痛位于腹股沟中点（股骨头体表投影区），粗隆间骨折压痛位于大粗隆区；②影像学：X线可见股骨颈骨折线位于股骨颈（头下型、经颈型或基底型），而粗隆间骨折线跨越大小粗隆间区域；③移位程度：粗隆间骨折因周围肌肉（臀中肌、髂腰肌、内收肌）牵拉，常伴更明显的短缩、外旋移位（外旋角度＞60°）；④并发症：股骨颈骨折易并发股骨头缺血坏死（头下型发生率＞50%），粗隆间骨折因血运丰富，极少发生坏死，但易合并髋内翻畸形。

（二）髋关节脱位

多由高能量外伤引起，表现为髋部剧痛、活动受限，但下肢畸形方向不同：后脱位时下肢呈短缩、内收内旋畸形（典型“粘膝征”），前脱位时下肢呈外展外旋畸形。触诊可及股骨头异位（后脱位时大粗隆上移，臀部可触及骨性突起；前脱位时腹股沟区可触及股骨头）。X线可明确股骨头与髋臼的位置关系（脱位时股骨头脱离髋臼），C