心房颤动治疗指南.docxVIP

心房颤动治疗指南

心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其治疗需基于患者症状、卒中风险、心功能状态及合并疾病等多维度评估，采取个体化综合管理策略。以下从风险评估、节律控制、室率控制、抗凝治疗、上游干预及长期随访等核心环节展开具体管理方案。

一、初始风险评估与分层

1.症状评估：采用欧洲心律协会（EHRA）症状分级量化症状严重程度。EHRAI级（无症状）或II级（轻微症状，不影响日常生活）患者可优先考虑室率控制；EHRAIII级（明显影响日常生活）或IV级（致残性症状）患者需积极节律控制以改善生活质量。

2.卒中与出血风险评估：使用CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓史、血管疾病、年龄65-74岁、女性）评估血栓栓塞风险。男性评分≥2分、女性评分≥3分需长期抗凝；男性评分1分或女性评分2分（除外孤立性房颤及年龄65岁女性）建议个体化抗凝。同时采用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR波动、老年、药物/酒精）评估出血风险，评分≥3分提示高出血风险，需严密监测并调整抗凝策略。

3.基础疾病与心功能评估：完善经胸超声心动图（TTE）明确左房大小（左房内径50mm提示导管消融成功率降低）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜病变；经食道超声心动图（TEE）用于转复前排除左房血栓；动态心电图（Holter）评估房颤负荷（24小时房颤持续时间20%提示更差预后）；血液检查包括甲状腺功能（排除甲亢）、肾功能（指导抗凝药物剂量）、BNP（评估心衰）及电解质（纠正低钾/镁预防心律失常）。

二、节律控制策略

节律控制旨在恢复并维持窦性心律，适用于症状明显、室率控制不佳、合并心衰（LVEF40%）或房颤相关心动过速性心肌病患者。

（一）药物复律与维持

1.急性期复律：房颤发作≤48小时且无血流动力学障碍者，可尝试药物复律。常用药物包括：

-普罗帕酮：适用于无器质性心脏病患者（1.5-2mg/kg静脉注射，或450-600mg口服），禁用于结构性心脏病（如心肌梗死、左室肥厚）及长QT间期。

-氟卡尼：作用与普罗帕酮类似，口服剂量200-300mg，需监测QT间期。

-胺碘酮：用于合并器质性心脏病或心衰患者（负荷量150mg静脉注射10分钟，后1mg/min持续6小时，再0.5mg/min维持；口服负荷量600mg/d×7天，200-400mg/d维持），需定期监测甲状腺功能、肺功能及肝功能。

-伊布利特：用于近期发作的房颤（静脉1mg/10分钟，必要时重复1次），需持续心电监测4小时以防尖端扭转型室速。

2.长期维持窦性心律：药物选择需权衡疗效与副作用。

-决奈达隆：适用于无永久性房颤、LVEF≥35%且无NYHAIV级心衰患者（400mgbid），禁用于永久性房颤及中重度心衰（可能增加死亡率）。

-索他洛尔：β受体阻滞剂与Ⅲ类抗心律失常药双重作用（80-160mgbid），需监测QT间期（校正后QTc500ms需停药）。

-胺碘酮：维持窦性心律疗效最佳，但长期使用需警惕器官毒性（每6-12个月查甲状腺功能、胸片）。

（二）非药物复律

1.电复律：适用于血流动力学不稳定（如低血压、心绞痛、肺水肿）的房颤患者，或药物复律失败的有症状患者。复律前需抗凝（CHA?DS?-VASc≥2分者口服抗凝≥3周，或TEE排除血栓后肝素桥接）；复律后继续抗凝至少4周（若仍为房颤或复发风险高则长期抗凝）。

2.导管消融：为阵发性房颤一线治疗（尤其症状明显或药物无效者），持续性房颤可作为优选（需结合患者意愿及术者经验）。术前需TEE排除左房血栓，评估肺静脉解剖（CT/MRI）；术后3个月为空白期（可能出现房性早搏/房速，无需调整抗心律失常药），长期需监测复发（每3-6个月Holter）。消融术式以肺静脉隔离为基础，持续性房颤可联合线性消融（左房顶部、二尖瓣峡部）或碎裂电位消融。

三、室率控制策略

室率控制目标为静息心率80次/分，运动时110次/分（无症状或合并心衰患者可更严格至静息70次/分）。

（一）急性期室率控制

1.β受体阻滞剂：首选（如美托洛尔5mg静脉注射，后25-100mgbid口服），禁用于哮喘、严重心动过缓（HR50次/分）或Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞。

2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：次选（地尔硫?15-20mg静脉注射，后5-15mg/h维持；维拉帕米5-10mg静脉注射），禁用于LVEF40%或心源性休克。

3.洋地黄：用于合并心衰或静息状态患者（地高辛0.125-0.25mg/d），禁用于预激综合征（可能加速旁